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Cardiomyopathie du péripartum

La cardiomyopathie du péripartum est un diagnostic d'exclusion pour une insuffisance ventriculaire congestive qui survient le plus souvent dans la première semaine qui suit l'accouchement, en l'absence d'antécédents ou de cardiopathie d'étiologie déterminée [2]. Elle est plus fréquente chez les parturientes âgées et chez les multipares, et survient dans 1:4'000 naissances dans les pays industrialisées mais jusqu'à 1:300 en Haïti et 1:100 au Nigéria [10]. Aux USA, les femmes noires sont 3 fois plus souvent atteintes que les blanches, et leur mortalité est 4 fois plus élevée (24% au lieu de 6%) [7]. La pré-eclampsie et l'hypertension artérielle sont des facteurs prédisposant [1]. 
 
L'affection se présente comme une défaillance cardiaque accompagnée de dyspnée, d'orthopnée, de tachycardie et de stase (râles pulmonaires, OAP, œdème périphérique). A l'échocardiographie, le VG est le plus souvent dilaté, la fonction systolique très abaissée (FE < 0.35), les oreillettes agrandies; le VD est également atteint. La dilatation ventriculaire occasionne une insuffisance mitrale et tricuspidienne [1]. Le taux de thrombus intracardiaque (30%) et de thrombo-embolie (7%) et le plus élevé de toutes les cardiomyopathies [4]. Les arythmies ventriculaires sont fréquentes, le tiers des décès étant attribués à une mort subite [6]. Les troponines et le BNP/NT-proBNP sont augmentés. L'histologie révèle un processus inflammatoire, une fibrose et une perte de myocytes. Plusieurs éléments étiopathogéniques se détachent actuellement : 1) une chute des oestrogènes, qui favorisent normalement l’adaptation du myocarde aux besoins de la grossesse; 2) une production de prolactine anormale, qui est cardiotoxique; 3) une libération de déclencheurs toxiques par le placenta en fin de gestation; 4) un déséquilibre en faveur d'un stress oxydatif incontrôlé; et 5) une composante génétique commune avec la cardiomyopathie dilatative [11].
 
Le traitement est celui de la cardiomyopathie dilatative et de l'insuffisance systolique [1,10,11].
 
  • Diurétique (spironolactone contre-indiquée), dérivé nitré, β1-bloqueur.
  • IEC et ARA: contre-indiqués pendant la grossesse, mais utilisables dans le postpartum.
  • Bromocriptine: (2.5-5.0 mg/j): agoniste dopaminergique à activité anti-prolactine (cessation de la lactation) qui diminue le taux de complications et de décès de 80% à 10%, améliore la fraction d'éjection du VG de 25% et offre une pleine récupération (FE > 50%) dans deux tiers des cas [8,12].
  • Agents inotropes, contre-pulsion intra-aortique, assistance ventriculaire, ECMO; vu la haute probabilité de récupération, une attitude thérapeutique agressive est justifiée.
  • Anticoagulation: l'héparine et les HBPM sont sûres pendant la grossesse, alors que les agents anti-vitamine K sont tératogènes; les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, xabans) sont contre-indiqués pendant la grossesse et l'allaitement. L'anticoagulation doit être continuée pendant au moins 2 mois dans le postpartum [11].
La mortalité de l'épisode aigu est actuellement inférieure à 2% dans les pays industrialisés, mais sur le long terme, la mortalité globale est de 6-16%; elle est plus élevée chez les femmes noires [3,9]. Environ 60% des femmes récupèrent une fonction cardiaque normale et guérissent sans séquelles ni complications; chez 15%, la fraction d'éjection du VG reste ≤ 0.35 [1,10]. Le degré de récupération est d'autant meilleur que la fonction ventriculaire était moins atteinte pendant la période aiguë. Une grossesse ultérieure présente un risque très élevé de décompensation ventriculaire gauche et de décès, même si la fonction cardiaque a récupéré entre-temps [5].
 
Les principes pour l'anesthésie consistent à abaisser la postcharge et à stimuler la contractilité (voir Cardiomyopathie dilatative). L'anesthésie péridurale est adaptée à ce but à la condition que le bloc soit d'installation très progressive; la rachianesthésie est contre-indiquée à cause de sa sympathicolyse trop brutale.
 
 
Cardiomyopathie du peripartum
Insuffisance ventriculaire congestive qui survient le plus souvent dans la 1ère semaine après l'accouchement. Mortalité globale: 6-16%. Taux de récupération sans séquelles: environ 60%.
 
Traitement: diurétique, dérivé nitré, β1-bloqueur, agent inotrope, anticoagulation (taux de thrombo-embolie élevé), assistance ventriculaire; un traitement agressif est justifié vu le jeune âge des patientes et le bon pronostic.



© CHASSOT PG  Septembre 2007. Dernière mise à jour Décembre 2019
 
 
 
 
Références
 
  1. ARANY Z, ELKAYAM U. Peripartum cardiomyopathy. Circulation 2016; 133:1397-409
  2. AYOUB CM, JALBOUT MI, BARAKA AS. The pregnant cardiac woman. Curr Opin Anesthesiol 2002; 15:285-91 
  3. BERNSTEIN PS, MAGRIPLES U. Cardiomyopathy in pregnancy: a retrospective study. Am J Perinatol 2001; 18:163-8
  4. ELKAYAM U. Clinical charasteristics of peripartum cardiomyopathy in the United States: diagnosis, prognosis and management. J Am Coll Cardiol 2011; 58:659-70
  5. ELKAYAM U, TUMMULA PP, RAO K, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med 2001; 344:1567-71
  6. GOLAND S, MODI K, BITAR F, et al. Clinical profiles and predictors of complications in peripartum cardiomyopathy. J Card Fail 2009; 15:645-50
  7. HARPER MA, MEYER RE, BERG CJ. Peripartum cardiomyopathy: population-based birth prevalence and 7-year mortality. Obst Gynecol 2012; 120:1013-9
  8. HILFIKER-KLEINER D, HAGHIKIA A, BERLINER D, et al. Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy: a multicentre randomized study. Eur Heart J 2017; 38:2671-9
  9. KOLTE D, KHERA S, ARONOW WS, et al. Temporal trends in incidence ou outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States: a nationwide population-based study. J Am Heart Ass 2014; 3:e001056
  10. PEARSON GD, VEILLE JC, RAHIMTOOLA S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases workshop recommendations and review. JAMA 2000; 283:1183-8
  11. ROBBINS KS, KRAUSE M, NGUYEN AP, et al. Peripartum cardiomyopathy: current options for treatment and cardiovascular support. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:1814-25
  12. SILWA K, BLAUWET L, TIBAZARWA K, et al. Evaluation of bromocriptine in the treatment of acute severe peripartum cardiomyopathy: a proof-of-concept pilot study. Circulation 2010; 121:1465-73
 
 
13 Anesthésie et cardiomyopathies