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Critères de transfusion

Pour établir des critères transfusionnels, il est nécessaire de mettre en balance les bénéfices pour le transport d'oxygène et la volémie d'une part, avec les risques de l'anémie et de la transfusion d'autre part. Or, le risque anémique n'est pas le même pour tous les organes ni pour tous les patients, ni même pour toutes les interventions chirurgicales. Il n'existe donc pas de chiffre magique qui remplace le jugement du clinicien, mais il est certain que la recherche d'un hématocrite voisin de la norme en per- et en postopératoire est un luxe dangereux, alors qu'une valeur d'Hb de 60-70 g/L (Ht 20-25%) assure un transport d'oxygène suffisant dans les conditions métaboliques standard.
 
Régime libéral versus restrictif
 
Plusieurs publications démontrent qu’un régime restrictif n'affecte en rien le pronostic des patients hémodynamiquement stables, mais peut au contraire l'améliorer. La première étude avait été conduite en soins intensifs : 838 patients ont été répartis en deux groupes selon le seuil de transfusions, qui est soit 70 g/L (groupe restrictif) soit 90 g/L (groupe libéral) d'Hb [19]. Le groupe restrictif et le groupe libéral ne présentent pas de différence significative de mortalité (18.7% versus 23.3%, p = 0.11), ce qui conduit à la conclusion qu'une Hb supérieure à 80 g/L est inutile. Par contre, dans les sous-groupes à risque relativement bas (score APACHE ≤ 20, âge ≤ 55 ans), la mortalité est aggravée par un régime transfusionnel libéral (16% versus 8.7%, p = 0.02).
 
Dans un autre essai, prospectif, contrôlé et randomisé (502 patients de chirurgie cardiaque), l’Hb est conservée > 100 g/L (Ht > 30%) dans le groupe libéral et > 80 g/L (Ht > 24%) dans le groupe restrictif ; la valeur moyenne de l’Hb des patients est respectivement 105 g/L et 91 g/L et le taux de transfusion de 78% et 47% [18]. La mortalité à 30 jours est identique dans les deux groupes, mais la morbidité est proportionnelle au nombre de poches transfusées (OR 1.2 par unité administrée). Un seuil de transfusion abaissé à 70 g/L d’Hb n’augmente pas le risque de complications ou de mortalité en chirurgie cardiaque [26]. La répartition de 203 polytraumatisés en un groupe restrictif (seuil transfusionnel 70 g/L) et un groupe libéral (seuil 100 g/L) ne met en évidence aucune différence dans la survie à 30 jours, ni dans la morbidité, ni dans la durée de séjour hospitalier [25].  Des résultats analogues ont été retrouvés en chirurgie orthopédique (étude FOCUS) : la mortalité et la récupération de la mobilité après arthroplastie de la hanche (2'016 patients) sont identiques chez les malades appartenant au groupe libéral (Hb ≥ 100 g/L, transfusion moyenne 2 unités de GR) ou au groupe restrictif (Hb ≥ 80 g/L, pas de transfusion) [7]. La particularité de cette étude est d’avoir sélectionné des malades à risque élevé, puisqu’ils avaient plus de 50 ans et souffraient d’affection cardiovasculaire stable. Dans un domaine différent, un régime restrictif (seuil de transfusion: Hb 70 g/L) lors d'hémorragies digestives hautes aiguës diminue de 3.6 fois le taux de transfusion et améliore significativement la morbi-mortalité par rapport à un régime libéral (seuil 90 g/L) [41]. Deux méta-analyses, portant sur 7'456 et 2'364 patients respectivement, ont mis en évidence une baisse du taux d'infection (OR 0.72-0.86) et de sepsis (OR 0.51) dans les groupes restrictifs, soulignant ainsi l'impact de l'immunomodulation induite par la transfusion [33,34].
 
Cette belle homogénéité a été rompue ces dernières années par plusieurs études randomisées comparant les résultats cliniques d’une stratégie restrictive (seuil de transfusion < 70 g/L) à ceux d’une stratégie libérale (seuil < 90 g/L) dans différentes situations. Une méta-analyse groupant 17 essais contrôlés (7'552 patients) met en évidence un léger bénéfice pour la stratégie libérale en terme de mortalité (OR 0.81) en chirurgie cardiaque, alors que les deux stratégies font jeu égal en soins intensifs (OR 0.94-1.1) [16,20]. Une autre méta-analyse portant sur 7 études contrôlées et randomisées en chirurgie cardiaque n’a révélé aucune supériorité du régime restrictif dans la mortalité (OR 1.12), ni dans le taux d’infarctus (OR 0.94), d’ictus (OR 1.15) ou d’insuffisance rénale (OR 0.98) [9]. En chirurgie cardiovasculaire, le régime restrictif (seuils de transfusion 75 g/L) n'est pas supérieur au régime libéral (90 g/L) en terme d'infarctus, d'ictus, d'insuffisance rénale et d'infection (OR 1.11, 2003 patients), mais il est lié à davantage de mortalité (OR 1.64) [28]. Une randomisation de 5'243 patients entre un régime restrictif (seuil de transfusion 75 g/L) ou un régime libéral (seuil 95 g/L) n'a pas non plus prouvé de différence significative pour l'incidence de mortalité, d'ictus, d'infarctus et de dialyse (OR 0.90) après chirurgie cardiaque, mais un taux de transfusion inférieur de 40% dans le groupe restrictif [24]. En cas d'ischémie coronarienne active, le régime restrictif est associé à plus de mortalité et d'infarctus (OR 1.36) que le régime libéral (seuils de transfusion 80 g/L vs 100 g/L) [2]. Examinant la morbi-mortalité à 30 jours en chirurgie cardiaque, la méta-analyse la plus récente ne met en évidence aucune différence significative dans la mortalité ou le taux d'infarctus, d'ictus, d'insuffisance rénale et d'infection entre un régime restrictif et un régime libéral; la seule différence est une diminution de 30% du taux de transfusion dans le premier groupe [35].
 
En oncologie [10] ou en orthopédie chez le patient âgé [17], les deux options sont équivalentes en terme de mortalité globale, mais les groupes libéraux affichent une tendance vers moins de complications en oncologie et vers une meilleure survie ou réadaptation chez les patients orthopédiques fragiles. Chez les patients de chirurgie non-cardiaque souffrant de maladies cardiovasculaires, un régime restrictif augmente le risque d'infarctus et de syndrome coronarien aigu par rapport à un régime libéral (OR 1.78), mais sans effet sur la mortalité [13]. Ce retournement semble indiquer que les seuils de transfusion restent assez arbitraires et doivent être interprétés dans le contexte clinique. Il est logique que les patients en état critique ou souffrant d’ischémie active soient plus sensibles que les autres à une différence de 10-20 g Hb/L. C'est notamment le cas en chirurgie cardiaque.  On peut conclure qu'un régime restrictif (seuil de transfusion 70 g/L d'Hb) est préférable dans les cas standards, car il évite les complications liées à la transfusion. Chez les patients à risque, par contre, un seuil plus élevé (Hb 80-90 g/L) est conseillé, car ces malades manquent des réserves physiologiques nécessaires pour se rétablir malgré une anémie dont les risques sont, dans leur cas, probablement supérieurs à ceux de la transfusion [8,28,32].
      
Un régime restrictif (seuil de transfusion : Hb < 80 g/L) est donc parfaitement tolérable chez les patients stables en peropératoire. Un régime libéral (seuil pour Hb ≥  90 g/L) n'est recommandable que chez les patients à haut risque souffrant de comorbidités instables (insuffisance ventriculaire, syndrome coronarien aigu) ou limitant le transport d’O2 (pneumopathie, hypertension pulmonaire, shunt D-G) [2,8]. Il n’est qu’exceptionnellement nécessaire de maintenir l’Hb > 100 g/L; c'est le cas par exemple chez les patients cyanosés. D'autre part, la prescription de plusieurs poches de sang d'affilée devrait être abandonnée au profit d'une évaluation du rapport risque/bénéfice pour chaque unité transfusée.
 
Transport d’O2
 
Le principal critère pour transfuser un malade est un transport d'O2 (DO2) inadéquat en regard de sa situation clinique. Le DO2 est fonction du contenu artériel en O2 (CaO2) et du débit cardiaque (DC): DO2 = CaO2 • DC, où: CaO2 = (Hb•1.34•SaO2) + (0.003•PaO2). Dans les conditions de base, la consommation d'O2 ne représente que le quart du DO2. Ainsi, il n'y a aucun manque pour les tissus lorsque l'Hb descend jusqu'à 60 g/L, d'autant plus que la baisse de viscosité améliore le flux capillaire [38]. Dans cette optique, un seuil de transfusion fixe est arbitraire, parce que le besoin en érythrocytes est fonction du risque d'hypoxie tissulaire. D'autre part, les complications liées à un défaut d'oxygénation tissulaire dépendent de la tolérance du patient à l'ischémie, telle qu'on peut en juger par la tachycardie, l'augmentation du débit cardiaque, les modifications du segment ST, le taux de lactate, la baisse de la SpO2, de la ScO2 (saturation cérébrale) et de la SvO2. Il est évident que les altérations du transport des gaz dans les poumons (BPCO, SDRA) et les affections cataboliques (fièvre, sepsis, brûlures, hyperthyréose) abaissent significativement la tolérance à l'anémie. Par contre, la recherche d'un transport d'O2 supranormal n'améliore pas la consommation d'O2 ni la survie des malades en sepsis ou en défaillance multi-organique [14,29].
      
Les critères déterminants pour l’indication à une transfusion érythrocytaire sont donc les signes physiologiques d'une oxygénation insuffisante [37].
 
  • Saturation artérielle (SaO2) < 90% ;
  • Saturation tissulaire en O2 diminuée de > 20% ; la saturation cérébrale bilatérale (ScO2) est un repère particulièrement utile [12] ;
  • Saturation veineuse centrale (SvO2) ≤ 50%, PvO2 < 32 mmHg (4.3 kPa) ;
  • Baisse brusque de la VO2 de > 10% ;
  • Coefficient d'extraction d'O2 de plus de 50% ;
  • Sous-décalage du segment ST > 0.1 mV, bloc de branche intermittent ;
  • Nouvelles altérations cinétiques segmentaires à l'échocardiographie ;
  • Tachycardie (fréquence > 130% ou > 120 batt/min) ; sous anesthésie générale, toutefois, la tachycardie est principalement liée à l’hypovolémie, non à l’anémie ;
  • Hypotension (PAM < 75% ou < 60 mmHg, PAM < 80 mmHg si hypertension artérielle, maladie coronarienne ou cérébro-vasculaire) ; l’hypotension est essentiellement proportionnelle à l’hypovolémie.
Dans la pratique clinique, la valeur de 60 gm/L d'Hb correspond à une limite physiologique, puisque en dessous de cette valeur la mortalité opératoire augmente par un facteur de 2.5 pour chaque 10 g/L d'Hb en moins [6], et que la mortalité en soins intensifs est 6 fois plus élevée que celle des patients dont l'Hb est > 100 g/L [27].
 
Seuils de transfusion
 
La douzaine de textes de recommandations publiée ces dernières années spécifie que l’indication à la transfusion devrait se baser sur le déséquilibre hémodynamique, sur le dysfonctionnement ischémique des organes et sur la réserve cardiopulmonaire du patient, mais non sur un taux d’hémoglobine fixe. Plus facile à dire qu’à réaliser ! Preuve en est le fait que le taux d’Hb reste le critère décisionnel utilisé dans 85% des situations cliniques, parce qu'il est le plus parlant pour les cliniciens et le plus simple pour fixer des seuils [5]. De ce fait, les seuils de transfusion actuellement proposés sont les suivants (Tableau 28.1) [3,4,15,21,22,30,31,32,36].
 
  • Le seuil de transfusion chez un individu sans comorbidités dont l'hémodynamique est stable est une valeur d’Hb < 60 g/L.
  • Dans la phase per- et postopératoire, un seuil de transfusion de 70 g/L est raisonnable.
  • Chez les personnes âgées ou débilitées, dans les cas de sténose coronarienne, d’AVC, d'insuffisance ventriculaire ou rénale, le seuil transfusionnel est une Hb située entre 80 et 90 g/L; chez les patients fébriles, septiques ou souffrant de SDRA, il est de 90 g/L.
  • Il est exceptionnel qu'une transfusion soit indiquée lorsque l'Hb est ≥ 100 g/L, sauf lors de cardiopathie ou pneumopathie cyanogène (shunt D-G, hypertension pulmonaire).

Ces valeurs ne s'appliquent pas au choc hémorragique avec hypovolémie aiguë (voir Transfusion massive).
 
Malheureusement, les recommandations manquent souvent de rigueur dans la recherche des données sur lesquelles fonder leurs prescriptions et seul un tiers d'entre elles se base sur des évidences de haute qualité [4,15,36]. Les seules valeurs de seuil transfusionnel qui soient basées sur des études randomisées contrôlées sont un taux de 70 g/L Hb dans la population hémodynamiquement stable et de 80-90 g/L Hb en peropératoire chez les malades cardiovasculaires [39]. Elles s'entendent chez des patients normovolémiques en cours d'opération, qui sont étroitement surveillés, endormis et le plus souvent curarisés. Elles s'appliquent à des situations hémodynamiquement stables, au cours desquelles l'hémorragie est contrôlée. Lors d'hémorragie active, il est capital de réagir tôt aux pertes sanguines et de suivre la tendance du taux d'Hb et non sa valeur absolue [36]. Il en est de même lorsque le saignement se prolonge de manière continue. Dans ces conditions, le jugement clinique de l'anesthésiste a autant de poids que les recommandations théoriques. Sous anesthésie générale, l'anémie aiguë provoque peu ou pas de tachycardie; l'hypotension est le plus souvent le fait de l'hypovolémie. Dans le postopératoire, il est habituel de considérer des seuils sensiblement plus élevés, parce que la VO2 est très augmentée dans cette période: les frissons sont fréquents, la stimulation sympathique est importante, le patient est tachycarde, algique et catabolique; de plus le degré de surveillance du patient est moindre [3,4]. En CEC, il est raisonnable de transfuser lorsque l’Hb est inférieure à 60 g/L [11,40] ; en cas de risque ischémique cérébral ou rénal (créatininémie > 150 μmol/L), le seuil est relevé à 70 g/L.
 
Par ailleurs, ces recommandations s'adressent à des pays occidentaux hyperdéveloppés, où la sécurité transfusionnelle est particulièrement grande; il n'en va pas de même dans les pays non-industrialisés où le risque de contamination des poches de sang va jusqu'à 1:50 [1]. Dans ces contrées, le seuil transfusionnel recommandé est de 50 g/L seulement, vu les risques excessifs encourus par les patients [23].


 
Critères de transfusion
Le but de la transfusion érythrocytaire est d’améliorer le DO2 tissulaire, non de corriger le taux d’Hb. Cependant, l'Hb reste la mesure la plus pratique pour formuler des recommandations dans les situations où la normovolémie est assurée:
    - En périopératoire, la transfusion est indiquée si l’Hb est < 70 g/L (hémodynamique stable
    - Dans les populations à risque (ischémie coronarienne, insuffisance ventriculaire, AVC, néphropathie, âge avancé), le seuil de transfusion est
      relevé à 80-90 g/L
    - Il est improbable que la transfusion améliore le DO2 lorsque l’Hb est ≥ 100 g/L, sauf en cas de cardiopathie ou pneumopathie cyanogène
      (shunt D-G, hypertension pulmonaire)
    - En CEC, le seuil de transfusion est 60 g/L
Ces valeurs ne s'appliquent pas aux hémorragies massives avec choc hypovolémique.
 
L’indication à la transfusion ne devrait pas se poser sur la seule valeur de l’Hb, mais sur le contexte clinique (comorbidités, signes vitaux, rythme des pertes) et sur les critères d’une oxygénation tissulaire insuffisante:
      - SaO2 < 90%, SvO2 < 50%
      - ScO2 diminuée de > 20% (sur les 2 hémisphères cérébraux)
      - Coefficient d’extraction d’O2 > 50%
      - Sous-décalage ST, BB intermittent (ECG), anomalies de la contraction segmentaire (ETO)
      - Tachycardie et hypotension (le plus souvent marqueurs d’hypovolémie)
      - Acidose métabolique (lactate)
      - Diminution des réserves cardio-pulmonaires

 
 © CHASSOT PG, MARCUCCI C, SPAHN DR. Juin 2011; dernière mise à jour, Décembre 2019


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