Anesthésie pour la chirurgie cardiaque chez l'insuffisant rénal terminal

• Hypertension artérielle fréquente: jusqu'à 80% des cas;
• Restriction liquidienne: lorsqu'il subsiste, le débit urinaire résiduel assure une certaine souplesse pour l'élimination d'eau (mais pas de sel);
• Intolérance au glucose et réponse anormale à l'insuline;
• Anémie chronique normocytaire et normochromique: l'Ht habituel est aux alentours de 30%; un traitement préopératoire à l'érythropoïétine autorise la prédonation de sang; les transfusions doivent être assurées avec du sang le plus frais possible;
• Volume de distribution médicamenteux augmenté;
• Demi-vie d'élimination des substances à excrétion rénale prolongée; ceci concerne surtout les antibiotiques, les antiarythmiques et les curares (70% du pancuronium, 30% du rocuronium et 20% du vécuronium sont éliminés par voie rénale);
• Hypoprotéinémie: taux de substances libres plus élevés;
• Troubles de la coagulation.

• Hémodialyse la veille de l'intervention; si la dialyse a lieu le jour même, un délai de 6 heures est recommandé pour l’opération. L’utilisation d’une hémofiltration en CEC permet de minimiser l’apport liquidien, mais une dialyse doit être prévue à 24 heures.
• Opérations à cœur battant (OPCAB, TAVI): elles éliminent le problème de la cardioplégie hyperkaliémique.
• Restreindre l'hémodilution: si Ht calculé après dilution par la CEC < 22%, ajouter une poche de sang au liquide d'amorçage de la CEC.
• Circuits héparinés et mini-CEC; ils diminuent la réponse inflammatoire.
• Double canulation veineuse auriculaire et récupération de la cardioplégie ([K⁺] de la cardioplégie: 20-30 mmoles/L) en-dehors du circuit de CEC.
• Hémofiltration continue en CEC: élimination de K⁺ et de volume liquidien excessif.
• Maintien d'une pression élevée en CEC (75 mmHg).
• Réchauffement très lent en cas d'hypothermie: richement vascularisés, les reins se réchauffent rapidement et subissent un overshoot thermique (T° > 38°C) en cas de réchauffement standard; cette hyperthermie leur est très néfaste et cause une hypoxie de la médullaire.
• Perfusion d'insuline en cas d'hyperglycémie (> 10 mmol/L).
• En cas d'hyperkaliémie (en-dehors de la cardioplégie): calcium (gluconate Ca²⁺ 10% 10 mL), insuline-glucose (perfusion Actrapid 10 UI in 50 mL glucose 50% en 15 minutes), bicarbonate Na⁺ (44 mEq) [3].

• Monitorage invasif: le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz est nécessaire pour régler l'administration liquidienne en fonction de la Pcap pulmonaire chez ces malades chroniquement surchargés.
• Eviter à tout prix les ponctions veineuses entre le poignet et le coude et préférer le dos de la main et la jugulaire externe; cathéter artériel de préférence fémoral (préserver les radiales pour les fistules artério-veineuses); voie veineuse centrale de préférence en jugulaire interne plutôt qu’en sous-clavière à cause du risque de frein au débit de la fistule du bras correspondant.
• Installation "bras écarté" du côté de la fistule artério-veineuse; surveillance pointilleuse de la fistule; pas de ponction, ni de voies veineuses, ni de manchette à pression de ce côté.
• Agents d’anesthésie possibles: étomidate, propofol, midazolam (dose réduite), isoflurane, fentanyl, sufenanil, remifentanil.
• Curares : l’utilisation du suxaméthonium en cas d’intubation urgente est possible en dose unique s’il n’y pas d’hyperkaliémie. Les curares recommandés sont ceux qui ne dépendent pas d’une excrétion rénale : mivacurium (métabolisé par les pseudocholinestérases), atracurium et cisatracurium (métabolisés par hydrolyse de Hofmann) ; le vécuronium et le rocuronium sont des seconds choix, le pancuronium est contre-indiqué.
• Antibiotique: Augmentin^®.
• Perfusions: solution cristalloïde balancée pauvre en K⁺, NaCl 0.9% si ≤ 500 mL.
• Restriction liquidienne: pas de perfusion d'entretien (total pour l'opération: maximum 500 mL NaCl 0.9%), éphédrine ou néosynéphrine en cas d'hypotension.
• Transfusions pour Ht 28% et Hb 90 g/L.
• Coagulation : antifibrinolytique (acide tranexamique), desmopressine (0.3 mcg/kg), facteurs isolés selon les besoins déterminés par un test avant et après la CEC (dosage, thromboélastogramme). Pas d’aprotinine ni de HES.

1. BECHTEL JFM, DETTER C, FISCHLEIN T, et al. Cardiac surgery in patients on dialysis: decreased 30-day mortality, unchanged overall survival. Ann Thorac Surg 2008; 85:147-53
2. PARFREY PS, FOLEY RN. The clinical epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1606-15
3. PARHAM WA, MEHDIRAD AA, BIERMAN KM, et al. Hyperkaliemia revisited.  Texas Heart Inst J 2006; 33:40-7 
4. RANUCCI M. Perioperative renal failure: hypoperfusion during cardiopulmonary bypass ? Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 11:265-8
5. SIRVINSKAS E, ANDREJAITIENE J, RALIENE L, et al. Cardiopulmonary bypass management and acute renal failure: risk factors and prognosis. Perfusion 2008; 23:323-7