Théoriquement, l'anesthésie générale (AG) présente l'intérêt de diminuer le métabolisme cérébral, de maintenir l'autorégulation et d'offrir des moyens de protection cérébrale comme l’hyperventilation, le préconditionnement (halogénés) et l'inhibition neuronale (propofol); elle offre aussi des conditions de confort supérieures pour le patient et pour l'opérateur. Cependant, elle procure moins de stabilité hémodynamique et n'autorise aucune surveillance du status neurologique, qui ne peut être réalisé qu'au réveil. Par ailleurs, elle contraint à utiliser très fréquemment un shunt de Javid, parce que les données des moyens de monitorage (EEG, ScO₂, etc) ne sont pas suffisamment fiables pour déterminer avec certitude quels patients en ont besoin. L'anesthésie loco-régionale (ALR) permet une surveillance neurologique parfaite, puisqu'on peut évaluer le status en permanence. De ce fait, l'utilisation du shunt est réduite aux malades qui en ont strictement besoin : 14% dans l’étude GALA, 4.1% dans notre série du CHUV [6,14]. D'autre part, l'ALR diminue les risques d’hypotension et les complications pulmonaires, alors que l’AG les augmente. Malgré le nombre d'études réalisées, on n'a pas encore de réponse tranchée à la question de savoir si l'incidence des déficits neurologiques est significativement différente en AG ou en ALR.

 

La méta-analyse faite à partir des données de la Cochrane Librairy relève 7 études randomisées (554 patients) et 41 études non randomisées (25'622 opérations) [12]. Aucune des études randomisées n'a la puissance nécessaire pour trancher le débat. Il n'y a pas de différence significative dans l'incidence des AVC ni des déficits neurologiques transitoires, mais une diminution des hémorragies en ALR (OR 0.31). La méta-analyse des études non randomisées révèle par contre des différences importantes. L'ALR est associée à une réduction majeure de l'incidence de la mortalité (35 études, OR 0.67), des AVC (31 études, OR 0.56), de l'infarctus (22 études, OR 0.55) et des complications pulmonaires (7 études, OR 0.31). Une étude randomisée portant sur 263 opérations en ALR et 285 sous AG, a démontré que l'ALR diminue significativement l'utilisation du shunt de Javid (de 83% des cas en AG à 9% des cas en ALR), le temps opératoire (de 88 minutes à 63 minutes), l'instabilité hémodynamique (utilisation d'hypo- ou d'hypertenseurs: 56% versus 28%) et les complications cardiopulmonaires (8.4% versus 2.3%) [16]. Ultérieurement, une grande étude multicentrique randomisée comprenant 3'526 patients suivis à 30 jours (GALA) n’a pas observé de différence significative dans le taux d’ictus, d’infarctus et de décès en AG (4.9%) et en ALR (4.1%), mais une légère tendance vers une diminution en ALR (RR 0.94) [6] ; toutefois, la technique particulière du bloc n’était pas codifiée. Une méta-analyse portant sur 17'028 interventions confirme les avantages de l'ALR: moins de mortalité (OR 0.65), d'AVC (OR 0.54) et d'infarctus (OR 0.50) [3]. Plus récemment, une autre méta-analyse très influencée par les résultats de l'étude GALA tempère cet enthousiasme en ne mettant en évidence qu'un abaissement de la mortalité (OR 0.62), mais pas de différence dans l'incidence d'AVC ni d'infarctus [13]. L’ALR est associée à davantage de poussées hypertensives et de réactions vagales, mais à moins d’utilisation de shunt (14% versus 43%). La dernière méta-analyse en date penche pour une non-infériorité de l'ALR par rapport à l'AG: moins d'AVC (OR 0.76), moins de mortalité hospitalière (OR 0.72), moins de complications cardiaques (OR 0.59), mais un taux identique d'accident neurologique transitoire [5].

Ces études sont souvent biaisées par l'hétérogénéité des publications et par l'asymétrie des deux groupes comparés (AG vs ALR). Aucune n’a la puissance nécessaire pour faire ressortir des différences clairement significatives parce que le taux de complication reste très bas, mais elles montrent néanmoins une tendance vers une réduction de celui-ci en ALR [3,15]. Un aspect non négligeable de l'ALR est la réduction des coûts: économie d'un monitorage neurologique dispendieux, diminution globale du taux de complications, réduction de la durée du séjour hospitalier [11,15]. Enfin, l'expérience de l'anesthésiste, celle du chirurgien et leur entente en cours d'intervention sont des facteurs essentiels qui favorisent systématiquement l'option qui a la préférence de l'équipe opératoire [5].

 

Le stress opératoire, tel qu'on peut en juger par les taux de cortisol, d'ACTH et de protéine C-réactive, est plus élevé en ALR qu'en anesthésie générale [8]. Ceci se traduit aussi par une tendance hypertensive très marquée en ALR, mais cette augmentation de pression représente un bénéfice pour la perfusion cérébrale lors du clampage carotidien. L'AG tend au contraire à être associée à davantage d'épisodes hypotensifs. Le taux de conversion d'ALR en AG est de ≤ 2% [3,6].

 

Dans notre institution, la TEAC est toujours réalisée sous anesthésie loco-régionale. Dans notre expérience, cette technique offre quatre avantages :

 

Nous n’avons recours à l'anesthésie générale que lorsque le clampage entraîne des convulsions ou un état de coma requérant une intubation. Notre taux de conversion en AG à cause de convulsions et de coma est de 0.2%, alors qu’il est de 1.4% dans l’étude GALA [6]. Dans notre série comparative de 276 cas en AG et de 1’310 cas en ALR, l'incidence globale d'AVC est respectivement  de 7% et de 2.3%; elle n'est que de 0.5% en ALR chez les patients asymptomatiques [14]. Cette diminution des troubles neurologiques périopératoires dans le groupe en ALR se retrouve dans plusieurs publications comparatives [2,4,7,9,10,15]. 

 

Il faut noter que les déficits neurologiques peropératoires relèvent d'embols dans 83% des cas ; ils ont lieu pendant la dissection du vaisseau, au moment du clampage, de la pose du shunt de Javid et au déclampage. Seuls 17% des accidents neurologiques relèvent de l'ischémie : hypoperfusion, ischémie diffuse, hypotension artérielle [1]. Ceci parle en faveur de l'ALR, car l'observation du status neurologique permet de ne placer le shunt, très emboligène, que lorsque survient une ischémie cérébrale grave.  

 

 

 

Technique d’anesthésie : anesthésie loco-régionale (ALR) versus générale (AG)

Bien qu’aucune étude randomisée ne permette de définir avec rigueur quelle est la meilleure technique, l’ALR et l’AG présentent certaines caractéristiques.     - L’ALR permet incontestablement un meilleur contrôle neurologique peropératoire     - L’ALR permet de n’insérer un shunt de Javid (emboligène) que si nécessaire (5-15% des cas)     - L’ALR diminue l’instabilité hémodynamique; les épisodes d’hypotension sont plus fréquents en AG, alors que les épisodes d’hypertension sont       plus fréquents en ALR      - L’ALR réduit les taux de complications pulmonaires et de mortalité     - L'AG permet un certain degré de protection cérébrale (préconditionnement, burst suppression)     - Le taux de complications neurologiques et d'infarctus tendent à être plus faibles en ALR qu’en AG (OR 0.60-0.90), mais la différence s'estompe       sur le long terme.

© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2019