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Facteurs humains 

Lorsque survient un accident, l’approche traditionnelle est de chercher un coupable. Comme il existe toujours un individu dans les derniers maillons de la chaîne qui conduit à la catastrophe, il est facile de lui attribuer la responsabilité principale de l’événement. Le facteur humain est ainsi directement impliqué dans 50-75% des accidents. Par facteurs humains, on entend toute une série d’éléments qui peuvent perturber le déroulement normal d’une action.

  • Compétence inadéquate par rapport à la situation ;
  • Erreur décisionnelle ;
  •  Geste technique défaillant ;
  • Confusion de données : identité de patients, d’opérations ou de médicaments, erreur de préparation ou de dilution ;
  • Perturbations liées au stress ou à la fatigue ;
  • Age : dangerosité excessive des audaces juvéniles, bévues et oublis dus à la vieillesse ;
  • Surestimation de ses capacités à fonctionner en équipe et à gérer le stress ;
  • Négligence, inattention, défaut de vigilance, désinvolture ;
  • Violation des règles de bonne pratique ou des recommandations de l’institution. Dans une statistique française, on retrouve au moins une déviation par rapport à ces règles dans 98% des décès liés à l’anesthésie ; dans 56% des cas, on dénombre plus de quatre écarts par rapport aux standards de sécurité [4].
Une enquête danoise a trouvé que 20 décès sur 24 étaient directement corrélés au non respect des règles [3]. Les violations les plus fréquentes sont l’omission de la visite préopératoire, l’absence de contrôle de l’équipement avant l’intervention et la mise des alarmes sous silence [1]. A l'inverse, le respect de la procédure pour la pose d'une voie centrale, par exemple, en a dramatiquement diminué le risque infectieux [6].
 
Cependant, cette attitude doit être amendée par deux notions capitales [2,5,7] : 
 
  •  L’erreur fait partie du fonctionnement normal des systèmes complexes et du cerveau humain. 
  •  L’acteur n’est pas seul en cause, mais est l’héritier d’un système qui l’a amené à une situation potentiellement incontrôlable ; l’analyse systémique (voir ci-dessous) démontre que l’erreur humaine terminale n’est directement responsable que de 30-50% des accidents.
De l’autre côté, l’homme est le facteur-clé lorsque les défenses habituelles sont dépassées par les événements ou lorsque la panne est imprévisible. Son esprit critique, son intelligence de la situation et sa capacité à inventer une solution à un problème inconnu sont le rempart le plus efficace contre l’accident. Quelle que soit la sécurité de la technologie aéronautique, la présence d’esprit et la compétence du commandant de bord sont le seul espoir de survie lorsqu’un vol d’oies éteint les deux réacteurs d’un A-320 trois minutes après le décollage (amerrissage réussi du vol US Airways dans l’Hudson River le 15 Janvier 2009). 
 
 
Facteurs humains

Une violation des règles de l'art est très fréquemment présente dans les accidents d'anesthésie. Qu'il soit le concepteur du système ou son exécutant, l'homme est toujours impliqué dans les accidents, mais celui à qui l'on attribue la faute n'est souvent que le dernier maillon d'une longue chaîne d'évènements auxquels il ne peut rien. L'analyse systémique montre que l'erreur humaine est directement en cause dans 30-50% des accidents.


© CHASSOT PG  CLAVADETSCHER F  Mars 2010, mise à jour Janvier 2012, Juillet 2017


Références
 
  1. BEATTY PCW, BEATTY SF. Anaesthetists’intentions to violate safety guidelines. Anaesthesia 2004; 59:528-40
  2. HELMREICH RL. On error management: lessons from aviation. BMJ 2000; 320:781-5
  3. HOVE LD, STEINMETZ J, CHRISTOFFERSEN JK, et al. Analysis of deaths related to anesthesia in the period 1996-2004 from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Anesthesiology 2007; 106:675-80
  4. LIENHART A, AUROY Y, PEQUIGNOT F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ; 105 :1087-97
  5. REASON J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-70
  6. TOFF NJ. Hunan factors in anaesthesia: lessons from aviation. Br J Anaesth 2010; 105:21-5
  7. WEINGART SN, WILSON RM, GIBBERD RW, HARRISON B. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7
     
02. Sécurité et anesthésie