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Introduction

L’évaluation préopératoire est le premier acte de l’anesthésie. Elle a trois buts :
 
  • Prendre contact avec le malade, lui expliquer les risques et le rassurer ;
  • Le préparer optimalement pour l’opération : investigations cardiologiques, traitement cardioprotecteur, éventuelles interventions préalables ;
  • Prescrire une prémédication adaptée.
Malgré la logique d'une telle attitude, il n'est pas évident que la morbi-mortalité cardiovasculaire soit globalement améliorée, sauf dans les cas de cardiopathies sévères ou instables [2].

Les recommandations internationales pour gérer la prise en charge périopératoire sont réparties en quatre classes [1,3,4,5].
 
  • Classe I : évidence ou consensus que le traitement est bénéfique, utile et efficace ("doit").
  • Classe II : divergence d’évidence ou d’opinion concernant l’utilité et l’efficacité d’un traitement ;
    • Classe IIa : le poids de l’évidence penche en faveur du traitement ("devrait") ;
    • Classe IIb : l’efficacité du traitement est probable mais insuffisamment prouvée ("peut").
  • Classe III : évidence ou consensus que le traitement n’est ni utile ni efficace, et peut même être nocif (contre-indication).
Les recommandations actuelles sont souvent fondées davantage sur la logique, l'opinion d'experts et le principe de précaution que sur des études d’un haut degré d’évidence. Celles-ci sont rares, particulièrement en chirurgie non-cardiaque. Il est en effet très difficile de procéder à des études randomisées et contrôlées à large échelle dans un domaine où la sécurité du malade est en jeu comme dans la cardioprotection préopératoire. Dans les situation complexes ou nouvelles, on est contraint de fonder sa décision sur le jugement clinique (judgement-based medicine) plutôt que sur des preuves qui n’existent pas encore (evidence-based medicine). On définit trois degrés d’évidence [1,2].
 
  • Degré A : données fournies par plusieurs essais cliniques randomisés ou leurs méta-analyses ;
  • Degré B : données fournies par un seul essai randomisé ou par plusieurs grandes études prospectives non contrôlées ni randomisées ;
  • Degré C : opinions d’experts, études rétrospectives, registres cliniques.
Ce chapitre traitera d’abord de l’évaluation préopératoire en chirurgie cardiaque, puis abordera les problèmes de l’évaluation et de la préparation cardiaques en chirurgie non-cardiaque.
 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D, Mars 2010, dernière mise à jour, Août 2019


Références
 
  1. DE HERT S, STAENDER S, FRITSCH G, et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:407-65
  2. DHIR S, DHIR A. The global perspective of cardiovascular assessment for noncardiac surgery: comparisons from around the world. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:2287-95
  3. DUCEPPE E, PARLOW J, MACDONALD P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol 2017; 33:17-32
  4. FLEISHER LA, FLEISCHMANN KE, AUERBACH AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:e278-e333
  5. KRISTENSEN SD, KNUUTI J, SARASTE A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35:2383-431
 
 
03. Evaluation cardiaque préopératoire