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Evaluation préopératoire

La présence d’un souffle carotidien doit toujours inciter à en rechercher l’importance et la cause. La première étape d’investigation est un scan-Duplex, qui combine un examen bidimensionnel et un examen du flux sanguin (Doppler); en cas de lésion présentant une indication chirurgicale, il est complété au besoin par une angio-IRM, un angio-CT ou une angiographie carotidienne.
 
Certaines affections concomitantes peuvent interférer avec l'anesthésie et se rencontrent fréquemment chez ces patients polyvasculaires. Une hypertension artérielle est présente dans 50 à 75 % des cas; la plage d'autorégulation du débit sanguin cérébral est alors déplacée vers des valeurs de pression moyenne plus élevées. Le contrôle préopératoire de l'hypertension est capital, car la majorité des patients qui subissent une crise hypertensive postopératoire est des hypertendus non contrôlés [10]. La maladie coronarienne est associée à la sténose  carotidienne dans un tiers des cas [7], mais le risque d'infarctus clinique au cours de la thrombendartérectomie chirurgicale (TEAC) est modeste (< 2%), car cette opération représente un stress faible pour l'organisme [11]. Le risque est encore 2-10 fois plus faible pour l'angioplastie par stent [3]. De ce fait, l'évaluation du risque ischémique par une échocardiographie de stress ne discrimine pas les patients susceptibles de développer un infarctus en périopératoire [5]. Néanmoins, la TEAC n'est pas une intervention anodine, puisque 14% des patients présentent une élévation significative mais asymptomatique des troponines en postopératoire [2,4]. Malheureusement, les indices d'évaluation habituels comme le Revised Cardiac Risk Index de Lee sous-estiment gravement le risque en chirurgie vasculaire [8], et les indices dédiés à cette dernière comme le Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI) ne sont que modestement performants pour la chirurgie carotidienne (coefficient de corrélation 0.71) (voir Chapitre 3, Indices de risque en chirurgie non-cardiaque) [1,2].
 
Le tabagisme (60 % des cas) et le diabète (20 % des cas) sont fréquemment associés à la maladie carotidienne [6]. Un contrôle strict de la glycémie en pré- et en peropératoire est nécessaire pour éviter l'association dangereuse d'hyperglycémie et d'ischémie cérébrale. Dans certaines études, les statines administrées en préopératoire diminuent de 3-5 fois le risque d’AVC et de décès après chirurgie carotidienne [9]. 
 
L’aspirine et/ou les autres antiplaquettaires (dipyridamole, clopidogrel) que prend la plupart des malades ne sont pas arrêtés en vue de l’intervention. La prémédication comprend les médicaments hémodynamiques habituels, y compris les anticoagulants, les antiplaquettaires et les statines. Si l’intervention est réalisée sous ALR, on n’administre aucune substance psychotrope, en particulier aucune diazépine, car elle pourrait altérer l’interprétation des réponses neurologiques peropératoires. Lorsqu’ils sont prescrits pour une hypertension, les IEC sont en général stoppés la veille. Le malade est à jeûn, mais si l'opération a lieu l'après-midi, il peut boire des liquides clairs (sucrés) le matin.
 
 
 
Evaluation préopératoire pour TEAC
Malgré une association fréquente entre la sténose carotidienne et la maladie coronarienne, le risque cardiaque de la TEAC est faible (< 2%). Les tests d'effort sont peu discriminants pour définir les patients à risque d'ischémie myocardique périopératoire.
 
Les médicaments anti-thrombotiques et antiplaquettaires ne sont pas interrompus en préopératoire. Le traitement médical (statine, bétabloqueur, antihypertenseur, hypoglycémiant, etc) est poursuivi. La prémédication ne contient aucun agent psychotrope, de manière à pouvoir évaluer le status neurologique en permanence.


© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2017
 
 
Références 
 
  1. BERTGES DJ, GOODNEY PP, VEITH FJ, et al. The vascular study group of New England cardiac risk index (VSG CRI) predicts cardiac complications more accurately than the revised cardiac risk index in vascular surgery patients. J Vasc Surg 2010; 52:674-83
  2. GALYFOS G, AGGELI K, SIGALA P, et al. Preoperative cardiac assessment before carotid surgery: should perhaps things     change? Ann Vasc Surg 2016; 30:331-5
  3. GALYFOS G, SIGALA F, KARANIKOLA E, et al. Cardiac damage after carotid intervention: a meta-analysis after a decade of     randomized trials. J Anaesth 2014; 28:866-72 
  4. GALYFOS G, SIGALA F, TSIOUFIS K, et al. Postoperative cardiac damage after standardized carotid endarterectomy procedures     in low- and high-risk patients. Ann Vasc Surg 2013; 27:433-40
  5. GALYFOS G, TSIOUFIS C, THEODOROU D, et al. Predictive role of stress echocardiography before carotid endarterectomy in     patients with coronary artery disease. Echocardiography 2015; 32:1087-93
  6. HOWELL SJ. Carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2007; 99:119-31
  7. ILLUMINATI G, SCHNEIDER F, GRECO C, et al. Long-term results of a randomized controlled trial analyzing the role of     systematic preoperative coronary angiography before elective carotid endarterectomy in patients with asymptomatic coronary artery     disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49:366-74
  8. LEE TH, MARCABTONIO ER, MANGIONE CM, ET AL. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-9
  9. McGIRT MJ, PERLER BA, BROOKE SB, et al. 3-Hydroxy-3-methyl-glutaryl coenzyme A reductase inhibitors reduce the risk of     perioperative stroke and mortality after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2005; 42:829-36
  10. SIEBER FE, TOUNG TJ, DIRINGER MN, et al. Preoperative risks predict neurologic outcome of carotid endarterectomy related     stroke. Neurosurgery 1992; 30:847
  11. STONER MC, DEFREITAS DJ. Process of care for carotid endarterectomy: perioperative medical management. J Vasc Surg 2010;     52:223-31
19. Anesthésie pour la chirurgie carotidienne