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Protection hépatique

L’insuffisance hépatique est rare après chirurgie cardiaque (< 1%), mais sa mortalité moyenne est élevée : 17-65%. Alors que les patients en catégorie Child A ont une morbidité de 40% sans augmentation de mortalité, ceux qui sont aux stades Child B et Child C ont une mortalité de 50% et de 100% respectivement [2]. Le foie n’est pas protégé de l’ischémie par une autorégulation ; la vascularisation porte est pression-dépendante, et l’artère hépatique ne représente que 20% du débit sanguin hépatique. Or ce dernier diminue de 20-45% pendant une CEC. Comme le système d’épuration biliaire est le plus sensible à l’ischémie, les phosphatases alcalines et les gamma-glutamyl transpeptidases sont des marqueurs plus sensibles que les transaminases [1]. Une hyperbilirubinémie conjuguée se manifeste chez 20-35% des malades opérés en CEC ou à cœur battant. Une augmentation des transaminases signe une atteinte ischémique sévère caractérisée par une insuffisance hépatique aiguë avec acidose métabolique, hyperlactatémie, hypoglycémie et coagulopathie. 
 
Il n’y a malheureusement pas de prophylaxie réelle de l’insuffisance hépatique. Seule une série de mesures tend à diminuer l’incidence de cette complication [1,3].  
 
  • Diminuer la durée de CEC (< 70 minutes).
  • Maintenir le débit sanguin normal  (2.4 L/min/m2).
  • Maintenir la température en hypothermie modérée (32°C).
  • Eviter l’hémodilution (Ht > 28%) à cause de l’hypoalbuminémie déjà présente chez les malades ;
  • Eviter les halogénés à forte métabolisation (halothane 20-40%, sevoflurane 4%, enflurane 3%) ; les plus faiblement métabolisés sont l’isoflurane (0.2%) et le desflurane (0.02%). Un effet de préconditionnement est très hypothétique.
  • Perfusion de dobutamine ou de milrinone à faible dose.
  • Maintenir les RAS normales et éviter les vasoconstricteurs alpha ; l’adrénaline et la vasopressine diminuent le flux splanchnique. L’hémodynamique hépatique est le mieux maintenue par la dobutamine. 
  • Les inhibiteurs des phosphodiestérases 3 (milrinone) et le levosimendan augmentent le flux splanchnique, mais l’effet protecteur d’une perfusion continue de dopamine ou de dopexamine reste improuvé.
 
 
 Protection hépatique
A part éviter toute substance hépatotoxique, la seule protection est le maintien d’une hémo-dynamique normale sans utilisation de vasoconstricteur alpha.


© CHASSOT PG, Juin 2008, dernière mise à jour, Juin 2018
 

Références
 
  1. DIAZ GC, MOITRA V, SLADEN RN. Hepatic and renal protection during cardiac surgery. Anesthesiol Clin 2008; 26:565-90
  2. HAYASHIDA N, SHOUJIMA T, TESHIMA H, et al. Clinical outcomes after cardiac operations in patients with cirrhosis. Ann Thorac Surg 2004; 77:500-5 
  3. PICKER O, BECK C, PANNEN B. Liver protection in the perioperative setting. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008 ; 22 : 209-24
 
24. Protection des organes en chirurgie cardiaque