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ALR: technique du bloc cervical superficiel

Au CHUV, nous avons choisi de pratiquer le bloc du plexus cervical superficiel pour des raisons de simplicité, d'innocuité et d'efficacité. Il est complété par une infiltration locale de la gaine carotidienne et des tissus profonds, car ceux-ci ne sont pas anesthésiés par le bloc superficiel. Cette adjonction d'anesthésique local par l'opérateur est fréquente dans la littérature (81% des cas) [1].
 
Le bloc est effectué avec de la bupivacaïne 0.5% sans adrénaline, mais d’autres agents peuvent être utilisés (ropivacaïne 0.5%, lévobupivacaïne 0.5%, xylocaïne 0.5-1.0%). La dose maximale de bupivacaïne pour un adulte est de 175 mg (35 ml 0.5%) ; la dose toxique correspond à 2.5 mg/kg, soit un taux sérique de 1.5 mcg/mL. Il n'y a pratiquement pas de contre-indications à cette ALR, qui est l'équivalent d'une infiltration sous-cutanée. Elle peut parfaitement être pratiquée chez des malades sous anticoagulants ou sous anti-plaquettaires.
 
Le bloc cervical et l'infiltration locale anesthésient prioritairement les plans superficiels. Dès que le chirurgien manipule la gaine de la carotide, le patient ressent de vives douleurs. L'opérateur infiltre alors le vaisseau et les tissus profonds avec de la xylocaïne 0.5%. Il infiltre largement le glomus carotidien afin d'inhiber le puissant réflexe vagal qui se déclenche lors de sa manipulation (bradycardie, hypotension, malaise). Des supplémentations locales sont habituellement nécessaires au cours de l'intervention. Toutefois, le bloc cervical superficiel est remarquablement efficace pour la chirurgie carotidienne. Cela tient en partie au fait que l'anesthésique local déposé sous le fascia superficiel du cou pénètre à travers le fascia profond et envahit partiellement les plans péri-vertébraux où se trouvent les muscles scalènes, les racines cervicales et le phrénique [2].
 
Les branches superficielles du plexus cervical sont issues des nerfs spinaux C2 à C5. Elles émergent au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, environ 1 cm au-dessus du point d'intersection avec la veine jugulaire externe, en regard de C3 (Figure 19.7B) [4]. Elles innervent la peau et les structures superficielles du cou. La peau du cou est innervée par le dermatome C3. On infiltre le point d'émergence (Figure 19.8 et Figure 19.9), puis le bord postérieur et inférieur du sterno-cléido-mastoïdien sur 4 cm en direction de l'apophyse mastoïde et sur 3 cm en direction de C6 (Figure 19.10, Figure 19.11 et Figure 19.12). En général, 20 mL de bupivacaïne 0.5% sans adrénaline suffisent à cet effet. A chaque déplacement de l'aiguille, on aspire dans la seringue pour exclure une injection intra-vasculaire accidentelle.
 

Figure 19.8 : Infiltration du plexus cervical superficiel. A: une première injection (aiguille 22G) de 5-8 ml Bupivacaïne 0.5% sans adrénaline est réalisée à l'émergence du plexus au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, au niveau de C3; ceci correspond à un point situé 1 cm au-dessus du croisement entre la jugulaire externe et le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, à une profondeur de 1-2 cm. On prend appui sur le moignon de l’épaule pour immobiliser l’aiguille et on aspire au moindre déplacement pour éviter toute injection intravasculaire. B: L'infiltration est poursuivie en direction de la mastoïde en suivant le bord postéro-interne du muscle. On aspire avant d’injecter à chaque déplacement de l’aiguille  [Extrait de: Scott DB. Techniques illustrées d'anesthésie loco-régionale. Paris: Arnette 1989, 74-77].
 

Figure 19.9 : Bloc du plexus cervical superficiel. Ponction initiale au niveau de C3, perpendiculaire à peau, 1 cm au-dessus du croisement de la veine jugulaire externe et du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien; l'aiguille est enfoncée de 1 – 2 cm pour injecter 5-8 ml Bupivacaïne 0.5% sans adrénaline après contrôle soigneux de la position extravasculaire par aspirations répétées. La main prend appui sur le moignon de l’épaule pour bien immobiliser la seringue. Seringue de 20 ml et aiguille 21 G.
 

Figure 19.10: Bloc du plexus cervical superficiel. Après avoir légèrement angulé l'aiguille, infiltration le long du bord postéro-interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien en direction de l'apophyse mastoïde. Administration de 7-8 ml Bupivacaïne 0.5% après contrôle de la position extravasculaire par aspiration. La technique la plus sûre est d'aspirer après chaque déplacement de l’aiguille, avant toute injection.
 

Figure 19.11 : Infiltration du plexus cervical superficiel. Une troisième infiltration est réalisée dans le même plan que l'image précédente en dirigeant l'aiguille vers l'insertion du sterno-cléido-mastoïdien sur la clavicule (flèche). L'aiguille se rapproche à quelques millimètres de la veine jugulaire interne (représentée schématiquement en bleu), qui suit en profondeur le bord antérieur du chef postérieur. Avancer précautionneusement en aspirant à chaque déplacement. 1: apophyse mastoïde. 2: muscle sterno-cléido-mastoïdien. 3: apophyse transverse de C6 [Extrait de: Scott DB. Techniques illustrées d'anesthésie loco-régionale. Paris: Arnette 1989, 74-77].
 
Figure 19.12 : Bloc du plexus cervical superficiel. Avec l'aiguille angulée, infiltration le long du bord postéro-interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien vers le bas en direction de la clavicule en passant sous la veine jugulaire externe. Administration de 7-8 ml Buvicaïne 0.5% après aspiration méticuleuse pour contrôle de l'absence de sang ; en position inférieure, l'aiguille se trouve à quelques millimètres de la veine jugulaire interne. Chaque mouvement de l'aiguille donc s'accompagne d'une aspiration de contrôle.
 
Le bloc est associé à une infiltration sous-cutanée de la région de l'incision, juste en avant du chef antérieur du sterno-cléido-mastoïdien (7-8 mL Bupivacaïne 0.5% sans adrénaline). On infiltre également la région latéro-cervicale qui jouxte l'angle mandibulaire avec 2-3 mL de Bupivacaïne (Figure 19.13). La branche externe du nerf mandibulaire assure la sensibilité de la peau de la mâchoire inférieure et de l'angle sous-angulo-maxillaire. On le bloque entre les deux condyles de la branche montante du maxillaire inférieur juste sous l'arcade zygomatique, par une infiltration de 1 à 2 mL de bupivacaïne 0.5% sans adrénaline (Figure 19.14 et Figure 19.15). Cette dernières injection doit être très lente, car l’injection rapide dans le tissu local fibreux est extrêmement douloureuse.
 

Figure 19.13 : Infiltration sous-cutanée. A: Infiltration sous-cutanée de la peau au niveau de l'incision chirurgicale avec 7-8 ml de Bupivacaïne 0.5% sans adrénaline. B: Infiltration sous-cutanée de la région de l'angle mandibulaire.
 

Figure 19.14 : Bloc de la branche externe du nerf mandibulaire. Le nerf mandibulaire est la branche la plus volumineuse du trijumeau; il donne une branche cutanée superficielle (flèche rouge) qui sort par l'échancrure coronoïde et innerve les téguments de l'angle mandibulaire. A: vue latérale. B: écorché du maxillaire inférieur [Extrait de: Scott DB. Techniques illustrées d'anesthésie loco-régionale. Paris: Arnette 1989, 74-77].
 

Figure 19.15 : Bloc de la branche externe du nerf mandibulaire. A: palpation de la fossette coronoïde, délimitée en haut par l'arcade zygomatique, en arrière par l'apophyse articulaire du maxillaire inférieur et en avant par l'apophyse coronoïde du maxillaire inférieur. B: injection très lente de 2 ml de Bupivacaïne 0.5% sans adrénaline à environ 1 cm de profondeur (aiguille 25G).
 
La morbidité du bloc cervical superficiel est extrêmement faible [1]. Une infiltration trop large peut conduire à quelques blocs collatéraux. 
 
  • Bloc du nerf phrénique par injection trop profonde en direction de C4 (0.2% dans notre série); le patient est en général dyspnéique en cours d'intervention ; une radiographie thoracique permet de poser le diagnostic.
  • L'infiltration sous-cutanée de l'angle mandibulaire peut bloquer la branche mentonnière du nerf facial (VII) qui chemine le long du bord inférieur du maxillaire inférieur ; il s'en suit une chute de la commissure labiale de ce côté.
  • S'il est trop profond, le bloc de la branche externe du nerf mandibulaire inférieur peut conduire à un bloc du voile du palais (nerfs hypoglosse IX et vague X) et entraîner des troubles de la déglutition (0.3% dans notre série) [3].
  • Un bloc du nerf récurrent (X), en général au cours de l'infiltration péricarotidienne par le chirurgien, conduit à une raucité de la voix et à des difficultés pour expectorer.
  • Le bloc de l'hypoglosse (XII) au niveau de son anse qui contourne la carotide entraîne une déviation de la langue du côté opéré.
Ces deux derniers blocs sont secondaires à l'infiltration profonde des tissus par le chirurgien ; comme cette dernière se fait en général avec de la xylocaïne 0.5%, la récupération est rapide. Les incidents sur des nerfs moteurs sont sans conséquences cliniques, car l'effet ne dure pas longtemps. Toutefois, ils sont extrêmement gênants pour le patient : avec une chute de la commissure labiale, une difficulté à avaler et une impossibilité de tousser, ce dernier a l’impression d’étouffer sur sa salive. Le taux global de complications de ce bloc est de 2.4% dans notre série: 1.9% de blocs collatéraux gênants (sans séquelles), 0.3% d'injections intravasculaires (nécessitant une intubation et le report de l’intervention) et 0.2% de réactions psychologiques graves mais momentanées [3]. La durée du bloc sensitif varie entre 240 et 420 minutes (bupivacaïne 0.5%), ce qui assure une bonne analgésie postopératoire. La ropivacaïne et la lévobupivacaïne présentent le même profil pharmacologique que la bupivacaïne, mais elles sont beaucoup moins toxiques ; l’injection intravasculaire est sans risque, ce qui est un avantage précieux au voisinage de la carotide et de la jugulaire interne. 
 
 
 
Anesthésie loco-régionale
Le bloc cervical superficiel est effectué avec de la bupivacaïne 0.5%, de la ropivacaïne 0.5% ou de la lévobupivacaïne 0.5%, sans adrénaline. Il consiste en:
    - Infiltration du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien (branches superficielles du plexus cervical)
    - Infiltration de l'émergence de la branche externe du nerf mandibulaire
    - Infiltration sous-cutanée de la zone d'incision
 
Chaque déplacement de l’aiguille est suivi d’une aspiration pour éviter toute injection intravasculaire


© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2017
 

Références
 
  1. DESOUZA AA, FILHO MA, FAGLIONE W, CARVALHO GT. Superficial versus combined cervical plexus block for carotid     endarterectomy: a prospective, randomized study. Surg Neurol 2005; 63:(Suppl 1):S22-35
  2. PANDIT JJ, DUTTA D, MORRIS JF. Spread of injectate with superficial cervical plexus block in humans: an anatomical study. Br     J Anaesth 2003; 91:733-5
  3. RUCHAT P. Statistiques concernant les thrombendarterectomies carotidiennes au CHUV. Données non publiées. Décembre 2009
  4. SCOTT DB. Techniques illustrées d'anesthésie loco-régionale. Arnette, Paris 1989, p74-77
19. Anesthésie pour la chirurgie carotidienne