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Embolisation et hypoperfusion
Les lésions cérébrales après chirurgie cardiaque relèvent essentiellement de deux phénomènes : l’embolisation et l’hypoperfusion. Ces processus sont exacerbés par la réaction inflammatoire systémique, par l'hyperthermie du réchauffement et par les phénomènes d’ischémie/reperfusion. Les lésions emboliques sont focalisées à un territoire précis, mais les dégâts d’une hypoperfusion, par nature diffuse, sont fréquemment concentrés aux zones tampons entre deux territoires vasculaires, là où la perfusion est la plus ténue (watershed ischaemia). Une lésion cérébrale comprend deux zones distinctes [3].
- Zone centrale : la perte de l’apport d’O2 et de nutriments entraîne rapidement la mort des neurones ; l’étendue de cette zone dépend de la durée pendant laquelle le flux sanguin est absent, du degré de reperfusion et du métabolisme de base du tissu.
- Pénombre : la zone qui entoure le centre nécrotique bénéficie encore d’un apport sanguin suffisant pour maintenir l’activité des pompes ioniques, mais insufisant pour assurer l’activité électrique ; ces neurones peuvent potentiellement récupérer une fonction normale grâce à un traitement optimal.
La protection cérébrale porte sur plusieurs aspects de la prise en charge du patient [1,2].
- Limiter le risque embolique (manipulation d’une aorte athéromateuse, aspirations);
- Assurer une perfusion cérébrale (pression artérielle) et un transport d’O2 (hémoglobine, débit cardiaque) satisfaisants;
- Diminuer la demande en O2 (hypothermie);
- Maintenir l’homéostasie (normoglycémie, pH);
- Protéger le cerveau pharmacologiquement (neuroprotection, préconditionnement).
A des degrés différents, ces éléments ont trois domaines d’application.
- Toute intervention de chirurgie cardiaque, particulièrement en CEC (voir Protection cérébrale en CEC) ;
- Arrêt circulatoire total lors de reconstructions complexes (crosse aortique, congénitaux) (voir Protection cérébrale lors d’arrêt circulatoire) ;
- Réanimation après un arrêt cardio-circulatoire sur fibrillation ventriculaire ou dissociation électro-mécanique.
© CHASSOT PG, Juin 2008, dernière mise à jour, Juin 2018
Références
- HOGUE CW, PALIN CA, ARROWSMITH JE. Cardiopulmonary bypass management and neurologic outcomes: An evidence-based appraisal of current practices. Anesth Analg 2006; 103:21-37
- SELNES OA, GOTTESMAN RF, GREGA MA, et al. Cognitive and neurologic outcomes after coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 2012; 366:250-7
- STURGESS J, MATTA B. Brain protection: current and future options. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22:167-76