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Complications du cathéter pulmonaire

Les complications du cathéter pulmonaire sont liées à la ponction veineuse de l’introducteur, à son passage à travers le coeur droit, et à la présence de la sonde dans un vaisseau pulmonaire.
 
  • Pose de l'introducteur : pneumothorax, ponction artérielle, hématome compressif, embolie gazeuse, lésion nerveuse; ces complications sont inhérentes à la technique de ponction veineuse centrale et à une éventuelle coagulopathie. 
  • Arythmies : les extrasystoles multifocales sont très fréquentes lors du passage dans les cavités cardiaques, et sont en général bénignes ; elles cessent par retrait ou avance rapides du cathéter. Leur probabilité diminue si le ballonnet est gonflé et si le passage intraventriculaire est accéléré. Les arythmies malignes sont rares: 3% des cas [8]. Le déclenchement d'un bloc de branche droit au passage de la chambre de chasse droite (incidence: 0.1 - 4.3 %) peut conduire à un bloc AV complet en cas de BBG préalable, mais cette complication est très rare [9]. Traitement: perfusion d’isoprénaline, pace-maker externe, ou Swan-pace. 
  • Lésion anatomique valvulaire ou cardiaque (perforation et tamponnade) : jamais décrite avec le ballonnet gonflé. Une lésion valvulaire est possible lors du retrait de la sonde si le ballonnet reste gonflé par inadvertance. 
  • Complications mécaniques : rupture du ballon, noeud au cathéter (en cas de boucles par excès de longueur); les longueurs maximales auxquelles on doit atteindre les cavités cardiaques (par ponction jugulaire interne) sont : OD 20 cm, VD 35 cm, PAPO 50 cm.
  • Infarcissement pulmonaire : occlusion prolongée, thrombose, cathéter laissé en place à long terme (incidence: jusqu'à 7%). Les cathéters enduits (heparin-coated), le maintien du ballonnet dégonflé entre les mesures et l'affichage constant de la courbe de pression en réduisent considérablement l'incidence.
  • Hémorragie bronchique par rupture de l'artère pulmonaire : inflation trop brusque, trop importante, ou trop prolongée du ballon (temps d'inflation recommandé: 15 sec), cathéter trop distal dans l'AP (fréquent en sortant de CEC). Cette lésion est dramatique (mortalité 53%), particulièrement chez les patients anticoagulés (mortalité 75%) [10] ; son incidence est inférieure à 1:2’000 cas (0.03-0.2%) [1,2]. Elle se manifeste par une hémorragie bronchique cataclysmique (hémoptysie subite massive) qui commande un traitement d’urgence:
    • Ventilation sous PEEP 15 - 20 cm H2O, FiO2 1.0;
    • Réinflation du ballonnet 1-2 cm en amont de la lésion;
    • Fibroscopie ou bronchoscopie rigide pour visualiser le siège de l’hémorragie;
    • Transtubation avec un tube 2-lumières et isolation du côté lésé;
    • Angiographie pulmonaire et embolisation de l'artère incriminée;
    • Lobectomie ou pneumonectomie d’urgence en cas d'échec.
      Il est capital de ne jamais gonfler le ballonnet sans avoir visualisé au préalable une courbe artérielle pulmonaire franche, pour s’assurer d’être dans un vaisseau de bon diamètre.
  • Infections : les cultures de l'extrémité du cathéter sont souvent positives (jusqu'à 35% des cas), mais la portée de cette infection est variable: elle peut être locale au point de ponction (17% des cas) ou systémique (1-6% des cas) ; elle peut donner lieu à une endocardite lors de persistance à long terme [3]. L'incidence moyenne des infections est de 2%; elle croit exponentiellement avec la durée du cathéter au-delà de 72 heures [1,4]. Les risques septiques sont diminués de moitié lorsque le placement a lieu de manière élective dans le milieu stérile d'une salle d'opération. Les données montrent que les infections liées au cathéter pulmonaire sont rares (< 5 %) pour autant que le protocole d'utilisation soit correctement suivi et que le cathéter soit enlevé dès qu’il n’est plus nécessaire [6].
En chirurgie cardiaque, la présence de la Swan-Ganz peut compromettre l'étanchéité de la canule veineuse cave supérieure pendant la CEC. Elle peut provoquer un désamorçage dangereux de la pompe par aspiration d'air via l'orifice proximal si celui-ci est malencontreusement ouvert à l'extérieur vers le capteur de pression. On peut éviter ces risques en retirant le cathéter pulmonaire en VCS avant la CEC lors de cardiotomie droite. On peut encore citer comme complication la distraction potentielle induite par l’analyse de la courbe de PAP, qui détourne l’attention de l’observation clinique, et l’excès de confiance dans les résultats des mesures. 
 
En résumé, les complications graves spécifiquement liées au cathéter de Swan-Ganz surviennent chez 0.1 - 0.5 % des patients chirurgicaux [7,8]. La mortalité qui leur est associée est de 0.02 – 0.1% [5]. Seule la rupture artérielle pulmonaire affiche une mortalité catastrophique [10]. Il est évident que l'expérience et la méticulosité du clinicien sont de première importance pour maintenir le taux de complications le plus bas possible. 
 
 
Complications du cathéter artériel pulmonaire
Complications liées à la pose de l’introducteur : ponction artérielle, hématome, pneumothorax.
 
Complications liées au passage à travers le cœur droit :
    - Extrasystoles multifocales 
    - Bloc de branche droit (risque de bloc complet en cas de BBG préalable) 
    - Lésion valvulaire (ballonnet dégonflé), enroulement du cathéter
 
Complications liées au cathéter en artère pulmonaire distale :
    - Infarcissement pulmonaire : ballonnet maintenu accidentellement gonflé en position distale 
    - Rupture artérielle pulmonaire : gonflement du ballonnet alors que le CAP est en position bloquée
La rupture artérielle est la complication la plus grave (mortalité voisine de 50%) et se manifeste par une hémorragie bronchique cataclysmique. La cause est un défaut de contrôle au moment de gonfler le ballonnet : il faut toujours s’assurer d’avoir une courbe d’AP avant le gonflement. 
 
Complications infectieuses : incidence 2-5% ; infection cutanée, thrombus septique, endocardite.
Taux de complications graves : 0.2-0.5%.


© CHASSOT PG  Août 2010, dernière mise à jour Août 2017
 
 
Références
 
  1. GIDWANI UK, GOEL S. The pulmonary artery catheter in 2015. The swan and the phoenix. Cardiol Rev 2016; 24:1-13
  2. KEARNEY TJ, SHABOT MM. Pulmonary artery rupture associated with the Swan-Ganz catheter. Chest 1995; 108:1349-52
  3. MERMEL LA, MAKI DG. Infectious complications of Swan-Ganz pulmonary artery catheter. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1020-36
  4. MERMEL LA, McCORMICK RD, SPRINGMAN SR, et al. The pathogenesis and epidemiology of  catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: A prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91(3B):197S-205S
  5. MURDOCH SD, COHEN AT, BELLAMY MC. Pulmonary artery catheterization and mortality in critically ill patients. Br J Anaesth 2000; 85: 611-5 
  6. O'GRADY NP, ALEXANDER M, BURNS LA; et al. Guidelines fort he prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39:S1-S34 
  7. ROIZEN MF, et al. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization. A report by the ASA Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology 1993; 78:380-94
  8. ROIZEN MF, BERGER DL, GABEL RA, et al. Practice Guidelines for pulmonary artery catheterization. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology 2003; 99:988-1014
  9. SPRUNG CL, ELSER B, SCHEIN MH, et al. Risk of right bundle branch block and complete heart block during pulmonary artery catheterization. Crit Care Med 1989; 17:1-3
  10. YOUSSEF N, WHITLOCK RP. The routine use of the pulmonary artery catheter should be abandoned. Can J Cardiol 2017; 33:135-41
06. Le monitorage en anesthésie cardiaque