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Morbidité et mortalité

Malgré l’adage fameux Primum non nocere,l’anesthésie est une activité à risque. La mortalité qui lui est liée n’est pas négligeable, même si elle a considérablement chuté ces trente dernières années, et sa morbidité reste significative, particulièrement avec les techniques loco-régionales.
 
Mortalité liée à l’anesthésie
 
Dans une étude française sur la statistique hospitalière, la mortalité directement associée à l’anesthésie est de 0.7 pour 100'000 procédures (1:145'500 actes) ; la mortalité partiellement liée à l’anesthésie est de 4.7 pour 100'000 actes (1:21'200) [13]. Ces chiffres, couvrant les années 2001-2003, représentent une baisse de dix fois par rapport aux valeurs antérieures à 1980 (1:5'000 à 1:10'000). Cette chute n’est certainement pas étrangère à l’introduction de l’oxymétrie de pouls (SpO2) et de la capnographie expiratoire (PetCO2), qui ont eu lieu au début des années quatre-vingts [20]. Quelques détails sont très instructifs : 12% des décès surviennent à l’induction, 26% pendant le maintien de l’anesthésie, et 62% au réveil et dans le postopératoire. Les trois causes principales de décès sont l’ischémie coronarienne, la broncho-aspiration et l’hypovolémie ou l'anémie. Un tiers des accidents d’induction est du à une dose excessive d’agent anesthésiant entraînant une hypotension et une ischémie. L’inadéquation dans le remplacement des pertes sanguines est responsable de 100 décès annuels en France [13]. 
 
Pour éviter les interférences avec les causes de décès non liées à l'anesthésie, une étude allemande récente a limité son analyse aux patients ASA I et II sans facteurs de risque (1'374'678 opérés). Le résultat est une incidence d'accident directement liée à l'anesthésie de 7.3 par million d'interventions (0.7:100'000); le taux de complications majeures est de 3:100'000 [15]. Ces données sont corroborées par plusieurs autres études [14].
 
  • Une enquête américaine couvrant la période 1999-2005 donne une mortalité anesthésique moyenne de 0.8:100'000 actes, et de 0.4:100'000 chez les ASA I [12]. Dans cette étude, le surdosage médicamenteux et les effets secondaires des agents d’anesthésie représentent respectivement 47% et 42% des causes de décès ; la mortalité est directement liée à l’âge : elle est minimale entre 10 et 20 ans, doublée en dessous de 1 an et triplée au-dessus de 80 ans. 
  • En Hollande, la mortalité directement associée à l’anesthésie est de 0.14:100'000 procédures et la mortalité partiellement liée à l’anesthésie de 8.8:100'000 actes [1,2].
  • En Suisse, la mortalité anesthésique estimée d’après les plaintes extra-judiciaires oscille entre 0.5 et 0.8:100'000 [17].
La baisse de mortalité due à l'anesthésie au cours des quarante dernières années n'est sensible que dans les pays industrialisés. Dans les nations en développement, elle reste plus de dix fois supérieure à celle des pays riches encore aujourd'hui [3].
 
L’anesthésie cardiaque présente un degré de risque élevé puisqu’elle s’occupe de patients le plus souvent gravement compromis subissant des interventions majeures. Ceci est bien démontré par la répartition de la mortalité liée totalement ou partiellement à l’anesthésie en fonction de la classe de risque [13] :
 
  • ASA I :      0.6:100’000
  •  ASA II :    5.0:100’000
  • ASA III :    27:100’000
  • ASA IV :    55:100’000
L’anesthésie reste toutefois moins dangereuse que la chirurgie cardiaque elle-même, puisque la mortalité moyenne des pontages aorto-coronariens est d’environ 1% et celle du remplacement valvulaire de 2-8%. Par contre, elle est beaucoup plus risquée qu’un vol commercial, puisque le taux d’accident dans l’aviation civile est de 1:1.5 millions de vols (0.6:106), ou de 0.3 par milliard de km/passagers (European Transport Safety Council, rapport 2003). Ce taux s’abaisse à 1:3.6 millions de vols (0.27:106) pour les compagnies respectant les règles de l’IATA (93% des vols commerciaux). Cette valeur semble être la limite de fiabilité des systèmes complexes à haut degré de sécurité, car on retrouve le même chiffre (1:3-4 millions d’opérations) dans le fonctionnement des centrales nucléaires, des plateformes pétrolières ou des trains à grande vitesse.
 
L’hôpital n’est pas un endroit sûr : le taux de mortalité chez les patients hospitalisés, toutes spécialités confondues, est d’environ 4:1'000 cas [6,11]. Le taux augmente avec l’âge des patients, avec le manque d’expérience des praticiens (hôpitaux d’enseignement) et avec la nouveauté des situations (médicament inconnu, nouvel équipement, etc) [19]. Les chiffres sont superposables en Australie [21]. La chirurgie est responsable de la moitié des décès (49%). Mais le plus important est de constater que le décès était évitable dans 44-51% des cas si les standards minimaux de sécurité et de qualité avaient été respectés [6,9,17,19,21].
 
En effet, une mauvaise évaluation préopératoire est retrouvée dans 40% des décès en salle d’opération, et 43% d’entre eux sont liés à une coordination insuffisante au sein de l’équipe, à une hémorragie sous-estimée ou à une réanimation bâclée [9,13]. Une erreur dans la préparation et l’administration des médicaments est en cause dans 7% des accidents mortels [19]. Le taux de mortalité sur intubation difficile est de 12% en salle d’opération [4], mais de 61% en soins intensifs [5]. Dans les trois quarts des cas, le décès est lié à une mauvaise identification du risque, à une désorganisation de la prise en charge et à une incompétence dans l’analyse des données (saturométrie, capnographie, etc).Toutefois, trois conditions diminuent de moitié (
odds ratio0.45) le risque d’un accident fatal [2]:
 
  • La présence sur place d’un anesthésiste très expérimenté dans le domaine ;
  • La présence de deux anesthésistes ;
  • L’absence de changement d’anesthésiste en cours d’opération.
 
Mortalité moyenne liée à l’anesthésie (données pour l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Australie)
Mortalité directement liée à l’anesthésie (ASA I-II):   1:200'000 cas
Mortalité partiellement liée à l’anesthésie:   5:100'000 cas
En médecine, toutes spécialités confondues, 50% des décès sont évitables
Taux comparatif d’accident dans le transport aérien : 1:3.6 millions de vols
 
Morbidité en anesthésie
 
Alors que la mortalité de l’anesthésiste ne cesse de diminuer, le taux de morbidité reste incontestablement élevé [7,9,14,16,17] :
 
  • 18-22% de complications mineures (pas de séquelles ni de traitement) ;
  • 0.5-1.4% de complications sérieuses (prolongation du séjour, traitement requis) ;
  • 0.2-0.6% de dommages permanents (séquelles neurologiques, raucité permanente).
Les dommages enregistrés sont le plus souvent : dégats neurologiques (40%), complications des voies aériennes (15%), positionnement du patient (10%), lésions lors de ponction vasculaire (7%) et lésions cérébrales (5%) [17]. Le taux de complications majeures sur intubation difficile est de 1:22'000 anesthésies [4]. Une analyse des litiges relevés en Suisse dans la période 1987-2008 (1 plainte toutes les 122'000 anesthésies) montre que 54% des plaintes sont liées à une anesthésie loco-régionale (ALR) et seulement 28% à une anesthésie générale (AG) [17]. Compte tenu du fait qu’elle ne représente que le quart des procédures, l’ALR affiche un taux de complications 4 fois plus élevé que celui de l’AG. La revue des cas révèle que la prise en charge ne remplit pas les critères de qualité standards dans 55% des plaintes [17]. Là encore, la moitié des complications est parfaitement évitable. 
 
A titre comparatif, le taux de dommages subis par les patients hospitalisés, toutes spécialités confondues, est de 9-25% par séjour [6,10]. En chirurgie cardiaque, le taux de complications iatrogènes chirurgicales est de 12% des cas, dont la moitié est là aussi évitable [8]. Autre comparaison : la revue de 350'706 dédommagements financiers pour mauvaise pratique aux USA (malpractice claims) montre que l’anesthésie, malgré ses risques, est assez sûre, puisque la répartition des plaintes est la suivante [18].
 
  • Erreurs diagnostiques :                                  29% 
  • Erreurs thérapeutiques :                                27% 
  • Erreurs chirurgicales :                                   24% 
  • Erreurs obstétricales :                                   7% 
  • Erreurs d’administration médicamenteuse :  5% 
  • Erreurs d’anesthésie :                                   3%
 
Morbidité moyenne liée à l’anesthésie (données pour l’Europe, l’Amérique du Nord et l’Australie)
Complications mineures :   20% des cas
Complications sérieuses :   1% des cas
Dégâts permanents :   0.5% des cas
La moitié des ces complications est évitable

 
© CHASSOT PG  CLAVADETSCHER F  Mars 2010, mise à jour Janvier 2012, Juillet 2017
 
 
Références
 
 
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  5. COOK TM, WOODALL N, HARPER J, et al. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthesists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth 2011; 106:632-42
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02. Sécurité et anesthésie