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Prise en charge

Endormir un malade en état de choc cardiogène compressif est un défi de taille pour l'anesthésiste. La meilleure attitude est de choisir la technique d’anesthésie en fonction de la physiopathologie. La question la plus épineuse est celle du mode ventilatoire : faut-il maintenir le patient en respiration spontanée jusqu’au drainage, comme le préconisent les ouvrages classiques, ou peut-il supporter la ventilation mécanique ? La réponse à cette interrogation dépend de nombreux facteurs (type et localisation de la compression, volémie, fonction ventriculaire, pression abdominale, état pulmonaire, etc). Comme on ne peut pas deviner adéquatement la résultante de leur combinaison, la meilleure solution est d’observer les modifications induites sur la pression artérielle (mesure invasive) par une manoeuvre de Valsalva réalisée avant l’induction. 
 
L'équipement comprend un cathéter artériel mis en place avant l'induction ; le choix entre voie fémorale ou radiale est guidé par la rapidité de la ponction. Une voie centrale n’est pas indispensable ;  elle ne renseigne utilement qu’en cas d’épanchement circonférentiel homogène, et sa mise en place gaspille du temps. Le cathéter artériel pulmonaire de Swan-Ganz n'est pas indiqué ; la PAPO est un critère de tamponnade moins fiable que la PVC, puisque la pression diastolique plus élevée du coeur gauche le rend moins sensible à la compression péricardique. L'échocardiographie est le monitorage le plus adéquat : on peut y apprécier l'état du péricarde, l'étendue de la compression, le degré de remplissage, la fonction ventriculaire et les flux diastoliques. L’examen est réalisé avant l’induction par voie transthoracique, et, dès que le patient est intubé, par voie transoesophagienne. En peropératoire, il permet de guider le chirurgien pour compléter la vidange de cavités cloisonnées.  
 
La prise en charge est basée sur trois considérations hémodynamiques [2]:
 
  • Maintenir un volume circulant adéquat: une augmentation de la pression veineuse est nécessaire pour prévenir le collapsus pariétal (perfusion de colloïde, Ringer-lactate, NaCl 0.9%) ; une vénoconstriction centrale est utile (éphédrine, 2.5 - 5.0 mg en bolus). L’hypovolémie aggrave sévèrement l’hémodynamique, mais le remplissage n’augmente plus le volume systolique au-delà du genou de la courbe de Starling (PVC > 12 mmHg), qui est abaissé à un plus faible volume télédiastolique que la normale (voir Figure 16.2). La marge de manœuvre est donc très étroite entre hypovolémie et surcharge de volume [1].
  • Maintenir la tachycardie : elle est essentielle pour assurer le débit cardiaque à cause du volume systolique bas et fixe ; elle n’est pas limitante pour le remplissage parce que celui-ci a lieu en principalement systole.
  • Maintenir la pression artérielle par une vasoconstriction artériolaire (néosynéphrine, nor-adrénaline).
Ces recommandations sont résumées par l’adage plein - rapide – fermé. En cas de dysfonction ventriculaire, un soutien inotrope est nécessaire. 

 
 
Recommandations en cas de tamponnade
Maintenir le volume circulant adéquat (PVC > P péricardique), mais sans surcharge
Maintenir la tachycardie
Maintenir la pression artérielle avec un vasoconstricteur
 
Plein – rapide – fermé


© CHASSOT PG, Décembre 2007, Dernière mise à jour, Décembre 2019
 

Références
 
  1. BODSON L, BOUFERRACHE K, VIEILLARD-BARON A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care 2011; 17:416-24  
  2. GROCOTT HP, GULATI H, SRINATHAN S, MACKENSEN B. Anesthesia and patient with pericardial disease. Can J Anaesth 2011; 58:952-66
 
 
16. Anesthésie et pathologies péricardiques