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Décompression péricardique

La décompression chirurgicale améliore immédiatement les conditions hémodynamiques et permet une anesthésie et une ventilation conventionnelles. On assiste parfois à un épisode hypertensif lors de la décompression à cause de la stimulation sympathique intense et de l'hypervolémie induite auparavant pour maintenir le remplissage. Mais le plus souvent, la normalisation des pressions prend plusieurs heures. Il arrive aussi que la situation hémodynamique ne s’améliore pas après décompression. Plusieurs phénomènes peuvent entrer en ligne de compte [3,4,5,6,7].
 
  • La brusque augmentation du retour veineux peut conduire à une insuffisance congestive et à un OAP si la fonction ventriculaire gauche est abaissée; cette dysfonction peut avoir été masquée par la constriction péricardique.
  • La décompression soudaine peut conduire à une dilatation bi-ventriculaire aiguë; la dilatation porte de préférence sur le VD; il apparaît une insuffisance tricuspidienne majeure à l'échocardiographie [2]. Cette complication se rencontre dans les cas d’épanchement de longue durée et de gros volume. Elle réclame un soutien inotrope.
  • L’évacuation brusque de > 0.8-1 L de liquide est à éviter, pour réduire le risque de décompensation ventriculaire ; l’aspiration doit être d’autant plus lente que le volume est plus important [1].
  • Un non-retour à une hémodynamique normale doit faire suspecter une compression localisée résiduelle contre une cavité cardiaque ; une exploration chirurgicale s'impose, guidée par l'imagerie échocardiographique transoesophagienne. 
  • Dans les cas de péricardite avec épanchement, l'absence d'amélioration hémodynamique parle en faveur d'une constriction péricardique; il faut alors compléter le drainage par une péricardectomie. 
  • L'absence d'amélioration hémodynamique après décompression doit aussi faire craindre une autre étiologie de l'état de choc : hypovolémie, insuffisance diastolique (cardiomyopathie restrictive), ischémie, atteinte myocardique (post-actinique).
La mortalité du syndrome de décompression s'élève jusqu'à 29% [5].

Le syndrome post-péricardiotomie, ou syndrome de Dressler, est une réaction inflammatoire de type péricarditique qui peut survenir après un événement péricardique: infarctus, traumatisme ou chirurgie. Il est fréquent: 10-40% après chirurgie cardiaque [9]. Le diagnostic est posé sur la présence d'au moins deux des cinq critères suivants [8]:
 
  • Fièvre inexpliquée après chirurgie cardiaque;
  • Douleur thoracique;
  • Frottement péricardique à l'auscultation;
  • Epanchement pleural et/ou péricardique;
  • CRP élevée.

 
Tamponnade : décompression
Après décompression : technique d’anesthésie standard si hémodynamique normale
Risques de la décompression
    - Dilatation ventriculaire aiguë
    - Surcharge ventriculaire par augmentation brusque du retour veineux
Non-retour de l’hémodynamique à la norme
    - Subsistance d’une compression localisée 
    - Choc cardiogène lié à une autre cause
    - Hypovolémie


© CHASSOT PG, Décembre 2007, Dernière mise à jour, Décembre 2019
 
 
Références
 
  1. BODSON L, BOUFERRACHE K, VIEILLARD-BARON A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care 2011; 17:416-24  
  2. KANDACHAR PS, KANDACHAR SS, MADDALI MM, et al. Constrictive pericarditis and tricuspid valve involvement. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30:1435-6
  3. LEEMAN D, LEVINE MJ, COME PC. Doppler echocardiography in cardiac tamponade: exaggerated respiratory variation in transvalvular blood flow velocity integrals. J Am Coll Cardiol 1988; 11:572-8
  4. LING LH, OH JK, SCHAFF HV, et al. Constrictive pericarditis in the modern era: Evolving clinical spectrum and impact on outcome after pericardectomy. Circulation 1999; 100:1380-6
  5. PRADHAN R, OKABE T, YOSHIDA K, et al. Patient characteristics and predictors of mortality associated with pericardial decompression syndrome: a comprehensive analysis of published cases. Eur Heart J Cardiovasc Care 2015; 4:113-20
  6. RISTIC AD, IMAZIO M, ADLER Y, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. Eur Heart J 2014; 35:2279-84
  7. TROTTER MC, CHUNG KC, OCHSNER JL, McFADDEN PM. Pericardiectomy for pericardial constriction. Am Surg 1996; 62:304-11
  8. TUCK BC, TOWNSLEY MM. Clinical update in pericardial diseases. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:184-99
  9. VAN OSCH D, DIELEMAN JM, BUNGE JJ, et al. Risk factors and prognosis of postpericardectomy syndrome in patients undergoing valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153:878-85
16. Anesthésie et pathologies péricardiques