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Evaluation après CEC

La période qui suit la CEC est un moment de grande instabilité hémodynamique, où la pression et le débit doivent être souvent contrôlés pharmacologiquement. Pendant la mise en charge, il est judicieux de surveiller prioritairement la taille et la fonction des ventricules [2]. La vue la mieux adaptée à cet effet est une coupe transgastrique en court axe (0-20°) permettant de voir les deux ventricules et de juger des besoins en volume et en soutien inotrope, car la précharge, la postcharge, la fréquence et la contractilité sont momentanément très variables. Une fois la situation stabilisée, on procède à un examen systématique des corrections chirurgicales et de la contraction segmentaire [2,3].
 
  • Fonction ventriculaire gauche ; èvaluation visuelle, mouvement des feuillets mitraux, FE, Vmax S, durée d'éjection.
  • Fonction ventriculaire droite ; évaluation visuelle, dilatation, position des septa, TAPSE, raccourcissement de surface.
  • Nouvelle altération de la cinétique segmentaire ; une reprise chirurgicale est indiquée dans 4% des PAC.
  • Examen de la correction chirurgicale.
  • Insuffisance mitrale : modification de l’IM existante ou survenue d’une nouvelle IM. Elle peut être due à une dysfonction du VG (IM restrictive), à une ischémie nouvelle, à une surcharge de volume, à un excès de postcharge, à un SAM, à une plastie non satisfaisante (maximum tolérable: ≤ mineure) ou à une rétraction du feuillet antérieur après chirurgie de la valve aortique.
  • Fonctionnement des prothèses valvulaires: mouvement des ailettes ou des feuillets, fuite centrale, gradient, éventuelle fuite paravalvulaire.
  • Obstruction sous-aortique dynamique : baisse de postcharge (levée d’une sténose aortique serrée, vasoplégie), petite cavité ventriculaire (HVG concentrique, hypovolémie), effet inotrope excessif.
  • Insuffisance tricuspidienne, calcul de la PAP systolique.
  • Contrôle et suivi de la volémie.
  • Recherche de tamponnade dès la fermeture du péricarde.
On ne peut pas juger une reconstruction valvulaire ou un élément dynamique comme un gradient sans se placer dans des conditions hémodynamiques normales, notamment en administrant un vasoconstricteur (phényléphrine, noradrénaline) pour obtenir une PAM de 80-100 mmHg.

Un examen complet est absolument nécessaire avant la fin de l’opération, quelle que soit l’intervention. On passe rapidement en revue les vues classiques (voir Figure 25.49 et Examen rapide) à la recherche d’éléments suspects, y compris dans l’aorte thoracique [1]. La liste exhaustive des innombrables trouvailles ainsi faites et de leurs conséquences thérapeutiques immédiates prendrait un livre à elle seule !

 
ETO après la mise en charge
Le point principal est le suivi de la fonction des deux ventricules. Autres points importants:
    - Contrôle de la correction chirurgicale
    - Nouvelles altérations de la cinétique segmentaire
    - Nouvelle insuffisance valvulaire ou aggravation d'une insuffisance préexistante (hémodynamique normale)
    - Obstruction sous-aortique dynamique ("effet CMO")


© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 
  1. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
  2. MAHMOOD F, SHERMAN SK. Perioperative transesophageal echocardiography: current status and future directions. Heart 2016; 102:1159-67
  3. WOUTERS PF, GUARRACINO F, SEEBERGER M. Perioperative echocardiography. In: LANCELOTTI P, ZAMORANO JL, HABIB G, BADANO L. The EACVI Textbook of echocardiography. Oxford: Oxford University Press, 2017, 575-93

 
25. Echocardiographie transoesophagienne 1ère partie