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Spécificités

Depuis sa première utilisation en salle d’opération en 1980, l’ETO s’est imposée en chirurgie cardiaque comme un élément essentiel du monitorage et du diagnostic peropératoires, au point de faire partie des règles de l’art en la matière. L’ETO est essentielle dans quatre domaines fondamentaux : 1) monitorage hémodynamique de l’anatomie fonctionnelle, de la fonction bi-ventriculaire, de la volémie et de l’ischémie, 2) diagnostic étiologique d’une instabilité hémodynamique, 3) évaluation cardiologique peropératoire, et 4) enseignement en temps réel de la cardiologie et de l’hémodynamique. L’ETO a de nombreuses applications particulières en chirurgie cardiaque [3,5].
 
  • Evaluation anatomo-pathologique avant la circulation extra-corporelle (CEC), précision du diagnostic cardiologique, découverte d'éléments nouveaux pouvant influencer la stratégie chirurgicale ou anesthésique.
  • Détermination du mécanisme des insuffisances valvulaires, de l’étendue des résections myocardiques, des localisations de tumeurs, de déchirures et d’épanchements.
  • Guidage pour le positionnement des canules de CEC et d’assistance ventriculaire ou des cathéters centraux.
  • Surveillance du coeur et des flux pendant la CEC.
  • Débullage en fin de CEC (Vidéo).


    Vidéo: présence d'air dans les cavités gauches en fin de CEC.
     
  • Contrôle de la reconstruction chirurgicale après plastie valvulaire, du résultat de la chirurgie congénitale et aortique, du fonctionnement des prothèses valvulaires, et de la cinétique segmentaire des ventricules.
  • Monitorage des cardiopathies dans lesquelles les pressions sont des critères de fonctionnement médiocres : cardiomyopathie obstructive (CMO), cardiopathies congénitales, etc.
  • Guidage des interventions minimalement invasives ou percutanées (endoprothèses vasculaires et valvulaires, TAVI, Mitraclip, etc) ; l’ETO détermine la faisabilité de l’intervention, pilote la mise en place des dispositifs, et contrôle le succès de l’intervention.
Ces applications supposent évidemment que l'anesthésiste en charge de l'ETO est correctement formé et dispose d'une expérience suffisante pour apporter des réponses adéquates dans ces différents domaines.

Les conditions de la salle d’opération sont particulières ; elles imposent certaines contraintes au médecin échocardiographeur.
 
  • La forte lumière ambiante nécessite d’accentuer la luminosité et le contraste de l’écran, et d’utiliser une échelle de couleur très vive (enhanced mode).
  • Le bistouri électrique et la thermocoagulation parasitent l’image 2D, rendent illisibles les flux Doppler couleur et empêchent les acquisitions tri-dimensionnelles.
  • Alors qu’une défibrillation interne (< 50 J) est tolérée s’il n’y a pas de défaut dans l’isolation de la sonde, celle-ci doit être déconnectée de l’appareil lors de choc électrique externe > 100 Joules.
  • Le temps à disposition pour conduire l’étude ETO est souvent court et entrecoupé d'interruptions; il est donc capital de suivre un schéma d’examen complet mais rapide qui passe en revue toutes les structures (voir Figure 25.147, Figure 25.148, Figure 25.149) et qui a lieu entre l’induction de l’anesthésie (dès l’intubation) et l’incision chirurgicale. Ceci est d’autant plus contraignant que l’anesthésiste doit parfois mener de front l’examen échocardiographique et la surveillance du malade.
  • Le patient étant sous anesthésie générale et ventilé en pression positive, l’évaluation des cardiopathies doit être confrontée au status hémodynamique ; la quantification d’une insuffisance valvulaire ou d’un shunt, par exemple, n’est adéquate que lorsque les conditions hémodynamiques sont normalisées. Une insuffisance mitrale peut diminuer de moitié du simple fait de l’anesthésie et de la ventilation [1].
  • Aurtant que faire se peut, les mesures fonctionnelles doivent être réalisées en apnée.
Dans 10-15% des cas, l'ETO peropératoire apporte une information nouvelle qui modifie significativement la stratégie chirurgicale ou anesthésique. Ceci n'est possible que si l'examen est complet et que s'il est réalisé par un anesthésiste bien formé [2]. Il est capital de débuter l'examen par une vue 4-cavités pour avoir une image d'ensemble du cœur et de l'éventuel remodelage des chambres cardiaques. On procède ensuite à l'exploration de toutes les structures, avant de se concentrer sur la pathologie propre du malade et sur les questions qu'elle peut poser. Lorsque le temps est limité, on se contente d'un examen rapide en une douzaine de vues, qui ne prend que quelques minutes à un observateur entrainé et qui permet une bonne évaluation fonctionnelle et une exclusion de pathologies graves pouvant influencer la prise en charge du patient [4]. Chacun a ses habitudes, mais il est important de suivre une séquence précise et routinière dans la suite des images afin de ne rien oublier, y compris les flux Doppler. L'examen tri-dimensionnel et l’évaluation tissulaire s’imposent de plus en plus comme partie intégrante de l’examen peropératoire.

 
ETO en chirurgie cardiaque
L'ETO est essentielle dans 4 domaines:
    - Monitorage de l'anatomie fonctionnelle, de la volémie, de l'ischémie
    - Etiologie d'une instabilité hémodynamique
    - Evaluation cardiologique peropératoire
    - Enseignement

Elle a également des applications spécifiques à la chirurgie cardiaque
    - Précision du diagnostic avant la CEC
    - Détermination du mécanisme des insuffisances valvulaires
    - Localisation précise des pathologies
    - Guidage et positionnement de canules
    - Contrôle de la reconstruction chirurgicale
    - Débullage

Dans 10-15% des cas, l'ETO peropératoire apporte une information nouvelle qui modifie significativement la stratégie. Les conditions hémodynamiques étant modifiées par l'AG et l'IPPV, il est important de quantifier les affections dynamiques lorsque l'hémodynamique est identique à celle du patient éveillé.


© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 
  1. GREWAL KS, MALKOWSKI MJ, PIRACHA AR, et al. Effect of general anesthesia on the severity of mitral regurgitation by transesophageal echocardiography Am J Cardiol 2000 ; 85 :199-203
  2. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
  3. MAHMOOD F, SHERMAN SK. Perioperative transesophageal echocardiography: current status and future directions. Heart 2016; 102:1159-67
  4. REEVES ST, FINLEY AC, SKUBAS NJ, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:443-56
  5. WOUTERS PF, GUARRACINO F, SEEBERGER M. Perioperative echocardiography. In: LANCELOTTI P, ZAMORANO JL, HABIB G, BADANO L. The EACVI Textbook of echocardiography. Oxford: Oxford University Press, 2017, 575-93

 
25. Echocardiographie transoesophagienne 1ère partie