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Définition des risques

Risque de thrombose
 
Le risque thrombo-embolique est classé en 3 catégories : faible, modéré et élevé. Il implique un traitement anti-thrombotique continu, qui va de la simple aspirine jusqu’à l’anticoagulation thérapeutique (INR > 3). La principale menace vient de cinq principales situations: la fibrillation auriculaire (FA), l’anamnèse de thrombose veineuse profonde et/ou d’embolie pulmonaire, la maladie cancéreuse, l’implantation de prothèse valvulaire et celle de stent coronarien [2,15]. Défini dans le cadre de la FA, le score CHADS2 permet une certaine stratification du risque thrombo-embolique (Tableau 8.6A); il a été raffiné ultérieurement sous forme du score CHA2DS2-VASc (Tableau 8.6B) [3,10].
 




 
 
  • Fibrillation auriculaire (FA). Le risque annuel d’AVC varie de 2% à 7% et à 18% selon que le score CHADS2 est de 0-2, 3-4, ou ≥ 5, respectivement. La FA secondaire à une valvulopathie ou à une intervention mitrale est dans la catégorie à haut risque.
  • Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire. Le risque de récidive est élevé pendant les 3 premiers mois ou lors d’association à d’autres facteurs comme le cancer. En préopératoire, le filtre cave inférieur n’est indiqué qu’en cas d’intervention urgente dans le premier mois après l’accident thrombo-embolique.
  • Maladie cancéreuse. Les néoplasmes viscéraux sont fréquemment accompagnés d’un syndrome paranéoplasique thrombogène. D’autre part, les patients sont souvent sous radio-, hormono- ou chimiothérapie, et peuvent être porteurs de cathéters implantés.
  • Prothèse valvulaire. Le risque le plus élevé est représenté par les prothèses mécaniques mitrales (jusqu’à 12% de risque thrombotique par an) ; en position aortique, les prothèses mécaniques sont à risque modéré en cas d’association à d’autres facteurs ou à risque faible si ce n’est pas le cas. Les prothèses biologiques ne réclament une anticoagulation que pendant les 3 premiers mois.
  • Stent coronarien. La présence de matériel étranger au sein d’un petit vaisseau présente un grand danger d’activation plaquettaire et de thrombose tant que l’armature n’est pas endothélialisée. Le recouvrement de la prothèse prend de 6 semaines (stents nus) à 6-12 mois (stents à élution) ou davantage (stents à haut risque), durée pendant laquelle une bithérapie antiplaquettaire est de rigueur. Au-delà, un traitement continu d’aspirine reste obligatoire (voir Chapitre 29 Antiplaquettaires).
  • Type de chirurgie. La chirurgie orthopédique majeure (PTH, prothèse de genou) et la chirurgie du cancer présentent un risque thrombo-embolique plus de 10 fois supérieur à celui de la chirurgie générale.
 
Risque hémorragique
 
Le risque hémorragique est essentiellement lié à trois données.
 
  • Effet résiduel de l’anticoagulant (ou antiplaquettaire);
  • Comorbidités du malade;
  • Type de chirurgie.
Chez les patients chroniquement anticoagulés, l’incidence globale d’hémorragie peropératoire est de 5.1%, et l’incidence de pertes sanguines majeures de 2.1% [23]. Le patient peut souffrir de différentes affections qui augmentent la probabilité de saignement au cours d’une intervention [4]. 
 
  • Anamnèse de saignements spontanés ou prolongés, anémie ;
  • Coagulopathie, thrombocytopénie, maladie de von Willebrand (congénitale ou secondaire à des affections lymphoprolifératives, carcinomateuses ou immunologiques) ;
  • Anticoagulants ou antiplaquettaires en cours ;
  • Age > 70 ans, sexe féminin ;
  • Insuffisance rénale ;
  • Insuffisance hépatique, alcoolisme ;
  • Pathologie cancéreuse active ;
  • Risque vasculaire élevé (hypertension artérielle, anamnèse d’ictus, diabète).
Le score de Papworth (Papworth Bleeding Risk Stratification Score), développé exclusivement pour la chirurgie cardiaque et partiellement validé, est une tentative pour déterminer à l’avance quels sont les patients à haut risque de saignement. Il est basé sur cinq données dont chacune vaut 1 point [17].
 
  • Intervention urgente ;
  • Chirurgie autre que pontages aortocoronariens simples ;
  • Maladie aortique ;
  • BMI > 25 ;
  • Age > 75 ans.
Les tests de coagulation conventionnels ont une assez faible valeur prédictive positive pour le risque de saignements peropératoires, alors que leur valeur prédictive négative est élevée [6]. Il en est de même pour la thromboélastographie, bien que sa valeur prédictive soit globalement supérieure à celle des tests conventionnels [8]. Une anamnèse dirigée sur les problèmes d’hémorragie et d’anticoagulation a davantage de valeur que les examens de laboratoire de dépistage [7].
 
Toute une série de substances naturelles fréquemment consommées interfèrent avec la coagulation et peuvent entraîner un risque accru d’hémorragie, notamment par potentialisation des effets des anticoagulants et des antiplaquettaires [1]: anis, céleri, clou de girofle, curcuma, danshen, dong quai, gingko, fenugrec, gingembre, camomille, marronier d’Inde, mélilot, papaïne, trèfles, vitamine E, pamplemousse. L’avocat, le soja, le ginseng, le persil et le thé vert antagonisent les anticoagulants, en particulier les anti-vitamine K.
 
L’acte chirurgical est en général réparti en trois catégories en fonction du risque hémorragique propre à l’intervention [5,11,16].
 
  • Risque faible : interventions non-hémorragiques qui se déroulent sans transfusion (chirurgie de paroi, dermatologie, dentisterie, endoscopie, cataracte).
  • Risque intermédiaire : interventions qui nécessitent occasionnellement une transfusion sanguine (chirurgie générale, laparotomie, thoracotomie, ORL, orthopédie), endoscopie avec geste invasif, angioplastie coronarienne (PCI).
  • Risque élevé :
    • Interventions très hémorragipares au cours desquelles l’hémostase est difficile et la transfusion sanguine habituelle (chirurgie hépatique, aortique, cardiaque) ;
    • Interventions dans un espace clos (crâne, canal médullaire, chambre postérieure de l’oeil), où toute hémorragie peut causer des dommages irréversibles ; 
    • Les interventions rétropéritonéales, intrathoraciques et intrapéricardiques sont en général assimilées à des opérations en espace clos;
    • Thrombolyse (AVC, syndrome coronarien aigu);
    • Anesthésie loco-régionale sous-duremèrienne ou péridurale, ponction lombaire.
Mais la définition de l’hémorragie est elle-même hétérogène et varie selon les études. Elle est souvent empruntée à des essais cliniques liés au traitement des stents coronariens (TIMI, GUSTO, TRITON, etc). Une codification homogène a récemment été proposée par le Bleeding Academic Research Consortium (BARC) pour les hémorragies non-chirurgicales et peropératoires ; elle est très utile pour l’évaluation du risque avant une intervention [12].
 
  • Type 0 : absence de saignement.
  • Type 1 : pétéchies, hyperménorrhagies, epistaxis ou saignements hémorrhoïdaires ne réclamant pas d’intervention médicale.
  • Type 2 : saignements réclamant une intervention médicale, mais ne remplissant pas les critères des types 3, 4 ou 5.
  • Type 3 : saignement occasionnant une chute de l’Hb de ≥ 30 g/L, justifiant une ou plusieurs transfusions, ou nécessitant une reprise chirurgicale ; tamponnade cardiaque (3b) ; hémorragie intra-crânienne (3c).
  • Type 4 : hémorragie grave liée à la chirurgie cardiaque en CEC : transfusion de ≥ 5 poches de sang, perte de de ≥ 2 L/24 heures par les drains thoraciques, hémorragie intra-crânienne (AVC).
  • Type 5 : hémorragie entraînant le décès.
Le risque hémorragique chez les malades sous agent anti-vitamine K est défini par le score HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcool concomitantly) [9].
 
  • Hypertension (Pas > 160 mmHg);
  • Néphropathie (créatinine > 200 mcmol/L), hépatopathie (bilirubine, transaminases élevées);
  • AVC;
  • Anamnèse d'hémorragie majeure;
  • INR labile (< 60% du temps dans la zone thérapeutique);
  • Age > 65 ans;
  • Médications à risque hémorragique (antiplaquettaires, AINS);
  • Alcoolisme (> 8 boissons/semaine)
Chaque élément vaut 1 point.
 
Balance des risques
 
L’interruption du traitement anticoagulant ou antiplaquettaire fait immédiatement courir au malade un risque majeur de thrombose et/ou d’embolie [14]. C’est une décision lourde de conséquence qui doit être bien pesée, même si le but est de diminuer le risque opératoire en améliorant l’hémostase. Hormis les opérations à risque hémorragique élevé, le danger représenté par les pertes sanguines est en général moins grave que celui représenté par la menace thrombo-embolique. Le risque de séquelles lié à une thrombose vasculaire est bien plus grand que celui lié au saignement. Même si elle est moins fréquente, la thrombose est grevée d’une mortalité plus lourde que celle de l’hémorragie. 
 
Les valeurs de laboratoire habituellement recommandées pour réaliser un acte chirurgical en sécurité sont les suivantes: 
 
  • INR < 1.5; 
  • TP > 75%;
  • aPTT < norme-limite du laboratoire (30-40 sec selon les labos); 
  • ACT < 120 sec;
  • Thrombocytes ≥ 70’000 /mcL. 
 
 
 Stratification du risque chez les patients anticoagulés
La gestion périopératoire des patients chirurgicaux anticoagulés est fonction du risque hémorragique si l’opération se déroule sous anticoagulant et du risque thrombotique si le traitement est interrompu.
 
Le risque de thrombose est élevé en cas de :
    - FA avec insuffisance ventriculaire, hypertension, diabète, grand âge ou ictus
    - Maladie thrombo-embolique (surtout < 3 mois)
    - Maladie cancéreuse
    - Prothèse valvulaire mécanique (mitrale > aortique)
    - Stents coronariens (BMS < 6 semaines, DES < 6-12 mois)
 
L’acte chirurgical est réparti en trois catégories en fonction du risque hémorragique :
    - Risque faible : interventions non-hémorragiques, pas de transfusion
    - Risque intermédiaire : transfusion occasionnelle
    - Risque majeur : interventions hémorragiques (hémostase difficile, transfusion habituelle),
      interventions dans un espace clos (crâne, canal médullaire, chambre postérieure de l’oeil), 
      ALR rachidienne
 
Valeurs de laboratoire recommandées pour la chirurgie hémorragique :
    - TP > 75%, INR < 1.5
    - aPTT ≤  norme du laboratoire
- ACT < 120 sec
    - Thrombocytes ≥ 70’000 /mcL
 
D’une manière générale, la morbi-mortalité de la thrombose est plus importante que celle de l’hémorragie.


© CHASSOT PG, MARCUCCI C, Décembre 2013, dernière mise à jour, Novembre 2018
 
 
 
Références
 
  1. BARASH PG, et al, eds. Précis d’anesthésie clinique. Paris: Arnette (Wolters Kluwer France), 2008, 1205-14
  2. BARON TH, KAMATH PS, McBANE RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 2013; 368:2113-24
  3. DOUKETIS JD, SPYROPOULOS AC, SPENCER FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy : Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2012 ; 141 (2 suppl) : e326S-50S
  4. GOMBOTZ H, KNOTZER H. Preoperative identification of patients with increased risk for perioperative bleeding. Curr Opin Anesthesiol 2013 ; 26 :82-90
  5. HEIDBUCHEL H, VERHAMME P, ALINGS M, et al. European Heart Rythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015 ; 17:1467-507
  6. KOZEK-LANGENECKER SA. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010 ; 24 : 27-40
  7. KOZEK-LANGENECKER SA, AHMED AB, AFSHARI A, ALBALADEJO P, et al. Management of severe perioperative bleeding : Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 332-95  
  8. LEE GC, KICZA AM, LIU KY, et al. Does rotational thromboelastometry (ROTEM) improve prediction of bleeding after cardiac surgery ? Anesth Analg 2012 ; 115 : 499-506
  9. LIP GY, FRISON L, HALPERIN JL, et al. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcool concomitantly) score. J Am Coll Cardiol 2011; 57:173-80
  10. LIP GY, NIEUWLAAT R, PFISTERS R, et al. Refining clinical riak stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest 2010; 137:263-72
  11. MAR PL, FAMILTSEV D, EZEBOWITZ MD, et al. Periprocedural management of anticoagulation in patients taking novel oral anticoagulants: Review of the literature and recommendations for specific populations and procedures. Int J Cardiol 2016; 202:578-85
  12. MEHRAN R, RAO SV, BHATT DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials. A consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation 2011 ; 123 :2736-47
  13. TAFUR AJ, McBANE R, WYSOKINSKI WE, et al. Predictors of major bleeding in peri-procedural anticoagulation management. J Thromb Haemost 2012; 10:261-7
  14. TOTH P, MAKRIS M. Prothrombin complex concentrate-related thrombotic risk following anticoagulation reversal. Thromb Haemost 2012; 107:599
  15. VAN VEEN JJ, MAKRIS M. Management of perioperative anti-thrombotic therapy. Anaesthesia 2015 ; 70 (Suppl.1) : 58-67
  16. VEITCH AM, VANBIERVLIET G, GERSCHLICK AH, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut 2016; 65:374-89
  17. VUYLSTEKE A, PAGEL C, GERRARD C, et al. The Papworth Bleeding Risk Score : a stratification scheme for identifying cardiac surgery patients at risk of excessive early postoperative bleeding. Eur J Cardiothorac Surg 2011 ; 39 :924-30
08. Coagulation, anticoagulation et hémostase en chirurgie cardiaque