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Dilemme entre deux voies


Voie normative

Les systèmes fondés sur l’hypersécurité (aviation commerciale, centrales nucléaires, etc) visent un taux d’accident inférieur à 1:106 opérations. Ils y parviennent par une voie normative faite de protocoles stricts, de procédures codifiées, de contrôles constants et de respect des consignes de sécurité qui restreignent considérablement l’autonomie des acteurs [2]. Les compétences y sont standardisées au point de fournir une prestation équivalente pour chaque vol, quel que soit le pilote. Cette voie impose de modifier profondément la conception de l’activité médicale sur plusieurs points [1].
 
  •  Restriction de l’autonomie des médecins. Imposer des recommandations et des check-lists ayant force de loi sur une série d’actes médicaux restreint l’indépendance d’une profession farouchement attachée à sa liberté de jugement et d’action.
  • Standardisation des compétences. Le but est de fournir une prestation optimale et équivalente pour chaque patient, ce qui rend le personnel médical interchangeable. Ceci va à l’encontre de l’image du médecin dont le prestige tient à ses performances exceptionnelles et à l’encontre de l’idée que se fait le patient de pouvoir choisir le meilleur praticien.
  • Limitation des performances maximales. Certaines situations engagent le médecin dans des interventions audacieuses et risquées dont les résultats sont souvent aléatoires. Une certaine idée de sa disponibilité permanente le pousse à accumuler de trop longues périodes de prestations continues (gardes enchaînées au programme quotidien) à la fin desquelles sa marge de sécurité est dangereusement rétrécie ; pourtant, 71% des chirurgiens estiment que leur performance n’est pas altérée par la fatigue [6]. Ce phénomène est également lié à des restrictions de personnel imposées par des décisions managériales prises en amont.
  • Abandon de l’image du héros. Dans la mythologie populaire véhiculée par les médias comme dans l’esprit de beaucoup de praticiens, la médecine est un sacerdoce qui ne souffre pas de limites. Le héros va jusqu’au bout de ses forces pour sauver ses patients. Cette exaltation de la toute-puissance est en fait une source de vulnérabilité. Hormis les situations de catastrophe, elle ne conduit qu’à une prise de risque due à la fatigue et au surmenage [7].
  • Abandon de l’image du mandarin. En salle d’opération, la présence d’un personnage autoritaire, en général le chirurgien, introduit une relation asymétrique et inhibe tout message d’alerte lorsque survient une déviance ou un incident. Dans ce contexte, moins de la moitié du personnel ose rompre ce code du silence et mentionner à haute voix la détection d’une anomalie potentiellement dangereuse [3].
  • Sanction des comportements inacceptables. Les attitudes qui détruisent la cohérence d’une équipe (provocations, intimidations, mépris, sexisme, colère) doivent être gérées de manière très ferme par l’institution [7].
  • Limitation du débit opératoire. Les conditions de sécurité ne sont plus remplies lorsque le flux de patients plus ou moins urgents est excessif ; la demande des malades et des soignants limite les restrictions que la sécurité impose à une surcharge du système, alors que le report d’un vol de ligne pour raison de sécurité est accepté plus facilement.
  • Entraînement au simulateur. La rareté des simulateurs de salle d’opération fait que cette possibilité de construire la notion d’équipe et de se tester dans des situations de crise n’est pas entrée dans la routine de la formation continue.

Voie adaptative
 
Cette voie est basée sur les hautes performances de l’individu, sur l’autonomie décisionnelle et sur le calcul des risques. Elle permet de sortir de la routine et d’étendre l’activité aux cas extrêmes. Il n’y a pas lieu de la condamner au nom des normes de sécurité car elle a toute sa raison d’être en médecine. Ce sont des praticiens imaginatifs et audacieux qui font avancer les frontières de la discipline.
 
  • L’indépendance de jugement et l’esprit critique sont nécessaires aux décisions éthiques qu’un médecin doit prendre dans les cas difficiles.
  • Les compétences ne sont pas entièrement standardisables dans une profession où les gestes techniques ont une grande importance, comme en anesthésie ou en chirurgie. La qualité des prestations individuelles aura toujours une influence sur les résultats.
  • Certaines interventions ne sont possibles qu’en prenant des risques majeurs, qui sont justifiés par la qualité de vie obtenue en cas de succès. La chirurgie cardiaque pédiatrique, par exemple, permet à > 85% des enfants d’arriver à l’âge adulte ; il n’y a pas lieu de la limiter parce qu’elle a une mortalité de 5-10%, sans quoi aucun de ces enfants ne survivrait.
  • Le soignant a l’obligation morale de tout entreprendre pour sauver ou pour soulager son patient, ce qui peut impliquer des interventions de sauvetage peu sûres, naturellement grevées d’une mortalité élevée (10-30%).
  • Le respect des normes de sécurité peut malheureusement devenir une excuse facile pour un manque d’investissement dans son travail et pour une mollesse face aux défis du quotidien. En les interprétant en sa faveur, l'industrie trouve dans ces normes une voie royale pour imposer toute une gamme de produits qui lui assure de vastes profits mais dont l'impact sur la sécurité relève rarement d'un haut degré d'évidence.

Synthèse
 
Les systèmes ultra-sûrs sont caractérisés par des contraintes extrêmes qui ne laissent plus la possibilité de tout mettre en œuvre pour sauver un patient en état grave. La solution optimale se trouve évidemment dans un équilibre dynamique entre la sécurité et l’autonomie. D’autre part, le tout-sécuritaire a lui-même ses propres limites.
 
  • Les mesures de précaution pour limiter les risques de contamination HIV lors de transfusions sanguines en ont amélioré considérablement la sécurité (risque de contamination virale 1:105), mais ont restreint le nombre de donneurs au point de mettre en danger des malades par anémie aiguë due au manque de flacons disponibles [5]. 
  • Comme il n’est pas concevable de disposer de simulateurs pour toutes les pathologies, les centres d’enseignement auront toujours des résultats moins bons que les institutions où tout le personnel est pleinement formé [4].
  • Les centres qui recueillent les urgences vitales et les cas extrêmes ne pourront jamais présenter d’aussi bons résultats que ceux qui ne prennent en charge que des cas routiniers.
  • Les effets pervers d’une recherche de l’excellence sont une accumulation de réglementations qui finissent par se contredire ou un suréquipement de systèmes de surveillance qui sature l’attention du praticien et qui présente lui-même son propre taux de pannes. L'excès devient contre-productif.
  • La perte de visibilité du risque dans les systèmes hypersûrs crée un tel sentiment de confiance que la vigilance diminue naturellement. 
  • Il est illusoire de penser que des check-lists pour les situations critiques peuvent circonvenir tous les problèmes. Un homme n'est pas un avion de ligne. La technologie et le comportement d'un A-380 ou d'un B-787 sont conceptuellement prévisibles, alors que la physiopathologie et les réactions d'un patient sont éminemment complexes, individuellement variables, et partiellement inconnues [8].
Le fait de se lancer dans une activité périlleuse, comme une dissection aortique ou un sauvetage en montagne, implique d’être particulièrement vigilant sur tous les détails qui touchent à la sécurité de l’entreprise, puisque l’on est typiquement dans une situation à couplage serré, donc à faible marge de manoeuvre.
 

 
 
Sécurité en anesthésie

Les systèmes hypersûrs suivent une voie normative (protocoles stricts, contrôles constants, respect des règles de sécurité), mais celle-ci limite l’autonomie des acteurs et les performances maximales
La voie adaptative est basée sur les performances individuelles, l’autonomie décisionnelle et le calcul des risques ; elle autorise des activités grevées d’un risque élevé (chirurgie cardiaque pédiatrique, chirurgie du vieillard ou de l’urgence, par exemple)
La sécurité en salle d’opération est le fruit d’une synthèse entre la voie normative et la voie adaptative
 
 
© CHASSOT PG  CLAVADETSCHER F  Mars 2010, mise à jour Janvier 2012, Juillet 2017
 

Références
 
  1. AMALBERTI R, AUROY Y, BERWICK D, BARACH P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Intern Med 2005 ; 142 :756-64
  2. CLERGUE F. Sécurité anesthésique: de la gestion des erreurs à la gestion des risques. Conférence CHUV, 8 janvier 2009
  3. FLEMING M, SMITH S; SLAUNWHITE J, et al. Investigating interpersonal competencies of cardiac surgery teams. Can J Surg 2006; 49:22-30
  4. KHURI SF, NAJJAR SF, DALEY J, et al. Comparison of surgical outcomes between teaching and nonteaching hospitals in the Departement of Veterans Affairs. Ann Surg 2001; 234:370-82
  5. KLEINMAN S, CHAN P, ROBILLARD P. Risks associated with transfusion of cellular blood components in Canada. Transfus Med Rev 2003; 17:120-62
  6. SEXTON JB, THOMAS EJ, HELMREICH RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000; 320:745-9
  7. WAHR JA, PRAGER RL, ABERNATHY JH, et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013; 128:1139-69
  8. WEBSTER CS. Checklists, cognitive aids, and the future of patient safety. Br J Anaesth 2017; 119:178-81
02. Sécurité et anesthésie