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ECG d'effort (ergométrie)

L'ECG d'effort est le test de tolérance à l’effort le plus simple, le moins invasif et le moins cher. Il est limité par les anomalies électrocardiographiques (BBG, digitale, par exemple) qui empêchent son interprétation et par l'éventuel manque de mobilité du patient, ce qui est particulièrement le cas en orthopédie et en chirurgie vasculaire (Figure 3.2A).

Figure 3.2 A : ECG d’effort. Evolution du segment ST au repos (à gauche) et après 4 minutes et demi d’effort maximal (à droite). Le sous-décalage ST est significatif. [Extrait de Extrait de: Zipes DP et al, eds. Braunwald's Heart Disease, 7th ed. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2005, Figure 10-4].
 
Il existe plusieurs protocoles d’ergométrie. Leur but est d’augmenter le travail cardiaque par paliers jusqu’à une élévation maximale de la mVO2. Le protocole de Bruce, le plus utilisé, augmente progressivement l’effort par tranches de 1-2 MET (voir Tableau 3.3) toutes les 3 minutes en commençant à 4 MET et en allant jusqu’à 12-15 MET. Le but est d’atteindre au minimum le 85% de la fréquence théorique maximale (FTM: 220 – âge chez l'homme, et 200 – âge chez la femme) ou un double produit (fréquence x pression systolique) supérieur à 20'000 [2]. Le test est considéré comme positif lorsque :
 
  • L’abaissement du segment ST ≥ 1.5 mm (80 ms après le point J) apparaît dans au moins 5 dérivations (système à 12 dérivations ; ajouter V4R pour rechercher une ischémie droite);
  • L’onde R augmente d’amplitude avec la tachycardie;
  • La pression systolique baisse de ≥ 20 mmHg;
  • Les modifications ECG apparaissent dans les 3 premières minutes du palier;
  • Les modifications ECG subsistent au moins 9 minutes après l’interruption de l’exercice;
  • La surélévation du segment ST est > 1 mm ; elle traduit une sténose proximale sévère, une zone hibernante ou un phénompène de Prinzmetal;
  • Un angor et/ou des arythmies surviennent en cours d’examen, le plus souvent après les modifications électriques.
 
Le niveau d’effort auquel surviennent les symptômes est considéré comme le seuil d’ischémie. Le risque cardiaque opératoire augmente significativement lorsque le patient n'a pas pu atteindre 85% de la fréquence théorique maximale. L'impossibilité de pédaler plus de 2 minutes, d'atteindre 100 battements/minute ou la survenue d’une dépression horizontale ou descendante du segment ST de > 2 mm aux bas niveaux d’effort sont de mauvais pronostic, alors que les modifications du segment ST qui n’apparaissent qu’à l’effort intense et disparaissent en moins de 30 secondes à l’arrêt sont un signe peu fiable de coronaropathie et représentent probablement un faux positif. Une augmentation des arythmies à l’effort est associée à une mortalité élevée, alors que la présence d’ectopies ventriculaires isolées au repos n’est pas en rapport avec une modification du pronostic. Le test est interrompu si le malade développe une dépression ST > 2 mm, des arythmies sévères, une hypotension, une hypertension (> 250 mmHg) ou une désaturation artérielle (SpO2 < 80%) [3].
 
Couplée à une spirométrie, l'ergométrie permet de calculer la consommation d'O2 maximale (pic VO2) et le seuil anaérobique (VO2 au-dessus de laquelle commence la production de lactate). Lorsqu'elles sont anormales (respectivement < 15 mL/kg/min et < 11 mL/kg/min), ces deux valeurs sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité périopératoire [4].
 
L’ergométrie a une spécificité modérée (75%), mais une sensibilité qui varie en fonction du nombre de vaisseaux coronariens sténosés : respectivement 40, 60 et 70% pour des lésions mono-, bi- ou tritronculaires [2]. Sa sensibilité est moindre si le test est sous-maximal. Environ un tiers des patients avec une coronaropathie avérée ne présente pas de modifications significatives à l’ECG d’effort. D'autre part, ce test est moins fiable et plus complexe à interpréter chez les patients vasculaires et chez les femmes [1]. Mais comme il est facile et bon marché, l'ECG d'effort reste le premier choix parmi les tests de dépistage pour les patients non vasculaires, notamment pace qu’il a une valeur prédictive négative élevée (SpO2 < 80%) .
 
Il existe un certain nombre de contre-indications à l'ergométrie: infarctus récent, angor instable, arythmie sévère, sténose aortique symptomatique, insuffisance cardiaque non-contrôlée, suspicion d'anévrysme ou de dissection aortique, insuffisance respiratoire, saturation artérielle < 85% à l'air ambiant [3].
 
Ergométrie
L’ECG d’effort est simple, peu onéreux et non-invasif, mais il dépend de la mobilité du patient et de la fiabilité de l’ECG pour l’ischémie. Sa spécificité est modérée (75%) et sa sensibilité (40-70%) augmente avec le nombre de vaisseaux atteints.

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D, Mars 2010, dernière mise à jour, Septembre 2019

Références
  1. GAUSS A, RÖHM HJ, SCHÄUFFELEN A, et al. Electrocardiographic exercise stress testing for cardiac risk assessment in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 2001 ; 94:38-46
  2. KERTAI MD, BOERSMA E, BAX JJ, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:1327-34
  3. LEVETT DSH, JACK S, SWART M, et al. Perioperative cardiopulmonary exercise testing (CPET): consensus clinical guidelines on indications, organization, conduct, and physiological interpretation. Br J Anaesth 2018; 120:484-500
  4. RICHARDSON K, LEVETT DZH, JACK S, GROCOTT MPW. Fit for surgery ? Perspectives on preoperative exercise testing and training. Br J Anaesth 2017; 119:i34-i43
 
 

 


 
03. Evaluation cardiaque préopératoire