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Autres substances

 
α2-agonistes
 
La clonidine, la dexmedetomidine et le mivazérol (jamais commercialisé) sont des stimulants  α2 et partiellement α1 qui abaissent la stimulation sympathique et inhibent la libération de nor-adrénaline. La dexmedetomidine est plus α2-sélective que la clonidine; sa durée d'action est plus courte et son effet sédatif plus prononcé. Les α2-agonistes ont certains avantages: sédation, effet anti-émétique, diminution possible des besoins en analgésiques ; ils ne préviennent pas la tachycardie, contrairement aux β-bloqueurs. D'une manière générale, ils réduisent le taux de tachycardie, d'hypertension et d'ischémie peropératoires [7,9]. Dans la plus large méta-analyse publiée jusqu'ici, les α2-agonistes diminuent la mortalité (RR 0.66) et l'ischémie myocardique (RR 0.68), mais pas l'infarctus (RR 0.92-1.01); c'est en chirurgie vasculaire que leur effet est le plus marqué  [11]. Par contre, ils sont associés à une augmentation des épisodes d'hypotension de 32%, souvent sévère et parfois difficile à juguler. L'étude POISE-2, qui porte sur la clonidine, ne trouve pas d'effet sur le taux de mortalité ni d'infarctus (RR 1.08), mais une augmentation du risque d'arrêt cardiaque (RR 3.2), de bradycardie (RR 1.49) et d'hypotension (RR 1.3) [1]; dans cette série, l'effet n'est pas différent en chirurgie vasculaire. La clonidine intraveineuse n’a donc pas d’indication de routine en chirurgie non-cardiaque [2,5]. Les données sont insuffisantes pour se prononcer sur la dexmedetomidine, mais tout porte à croire que l'attitude doit être identique [8].
 
Anticalciques
 
Les anticalciques diminuent significativement le taux de tachyarythmies et modestement celui d'ischémie peropératoire, mais non celui d'infarctus ni de décès postopératoires [10] ; ces effets bénéfiques sont essentiellement dus à l’utilisation de diltiazem.
 
IEC et AA-II
 
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II n’ont pas d’effet protecteur particulier ; il est habituel de les suspendre 24 heures avant une intervention pour éviter l’hypotension peropératoire lorsque leur indication est une hypertension artérielle, mais il est recommandé de les continuer sans interruption lorsque l’indication est une insuffisance ventriculaire (voir Médication préopératoire) [3,5].
 
Autres agents
 
Le nicorandil (Dancor®): très utilisé dans le traitement de l'angor, il est un inducteur de préconditionnement ; il ouvre les canaux KATP, et a de ce fait un effet cardioprotecteur contre l'ischémie myocardique; il diminue le risque ischémique chez les coronariens en chirurgie abdominale majeure [4].
 
Les dérivés nitrés n’ont pas d’effet préventif sur l’incidence d’infarctus ou de décès postopératoire ; ils n’ont aucune indication prophylactique [5].
 
L’ivabradine et la ranolazine sont des inhibiteurs spécifiques du noeud du sinus qui réduisent la fréquence cardiaque sans inhibition sympathique ; elles ne provoquent ni baisse de contractilité ni hypotension. Elles peuvent être envisagées en cas de contre-indication aux β-bloqueurs, notamment parce qu’elles n’ont pas d’effet sur le tissu de conduction. Les résultats encore trop partiels en périopératoire pour pouvoir formuler des recommandations [6].
 
Les diurétiques doivent être adaptés en préopératoire afin d’éviter l’hypovolémie et les troubles électrolytiques ; l’hyponatrémie, l’hypokaliémie et l’hypomagnésémie doivent être corrigées avant l’intervention.
 
 
Gestion préopératoire des médicaments
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bloqueurs du récepteur de l’angiotensine
    - Hypertension artérielle : interruption 24 heures
    - Insuffisance cardiaque : continuation périopératoire
Clonidine, dexmedetomidine, dérivés nitrés : aucune indication prophylactique
 
Diurétiques : corriger les perturbations électrolytiques en préopératoire.

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN DR,  Mars 2010, dernière révision Août 2019
 
Références
 
  1. DEVEREAUX PJ, SESSLER DI, LESLIE K, et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370:1504-13
  2. FLEISHER LA, FLEISCHMANN KE, AUERBACH AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:e278-e333    
  3. HOLLMANN C, FERNANDES NL, BICCARD BM. A systematic review of outcomes associated with withholding of continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers before noncardiac surgery. Anesth Analg 2018; 127:678-87
  4. KANEKO T, SAITO Y, HIKAWA Y, et al. Dose-dependent prophylactic effect of nicorandil, an ATP-sensitive potassium channel opener, on intra-operative myocardial ischaemia in patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth 2001; 86:332-7
  5. KRISTENSEN SD, KNUUTI J, SARASTE A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35:2383-431
  6. LO SAPIO P, GENSINI GF, BEVILACQUA S, et al. The role of ivabradine in the incidence of perioperative coronary conplications in patients undergoing vascular surgery. Int J Cardiol 2013; 168:4352-3
  7. NISHINA K, MIKAWA K, UESUGI T, et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ischaemia: A critical appraisal and meta-analysis of the litterature. Anesthesiology 2002; 96-323-29
  8. PRIEBE HJ. Pharmacological modification of the perioperative stress response in noncardiac surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30:171-89
  9. STEVENS RD, BURRI H, TRAMER MR. Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: A quantitative systematic review. Anesth Analg 2003; 97:623-33
  10. WIJEYSUNDERA DN, BEATTIE WS. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: A meta-analysis. Anesth Analg 2003; 97:634-41
  11. WIJEYSUNDERA DN, BENDER JS, BEATTIE WS. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009; 4: CD004126

 
03. Evaluation cardiaque préopératoire