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Types de lésions

La chirurgie de l'aorte descendante concerne essentiellement les anévrysmes thoraco-abdominaux; ils sont classés en quatre types selon leur étendue (Figure 18.33). 
 
  • Type I: toute l'aorte descendante jusqu'au diaphragme; ce type est cantonné au thorax.
  • Type II: toute l'aorte descendante et l'aorte abdominale, inclus les artères rénales; le plus étendu, ce type a le plus mauvais pronostic.
  • Type III: le tiers distal de l'aorte descendante (depuis la 6ème côte) et toute l'aorte abdominale.
  • Type IV: toute l'aorte abdominale, sans lésion thoracique.
  • L'anévrysme limité au tiers proximal de l'aorte descendante n'est pas compris dans ces catégories.



Figure 18.33 : Les quatre types anatomiques d'anévrysmes thoraco-abdominaux classés selon leur extension (classification de Crowford). D: diaphragme. Le type II porte le plus mauvais pronostic. Le cinquième type est l'anévrysme du tiers proximal de l'aorte descendante [7].
 
Cette classification présente l'intérêt de déterminer le risque opératoire et le risque de paralysie secondaire à l'ischémie médullaire en fonction du type anatomique. Le risque de paralysie postopératoire a évolué au rythme du développement des techniques de protection médullaire [7]. Il y a vingt ans, ce risque était de 15%, 20-30%, 7% et 4% pour les lésions de type I, II, III et IV, respectivement [4]. Actuellement, il est de 3%, 4-8%, 2-3% et 1% dans les centres qui ont de bons protocoles [1]. Dans le cas de l'anévrysme thoracique limité au premier tiers de l'aorte descendante, le risque était de 1%; il est actuellement de 0-1% [7]. Dans les situations d'urgence, le risque  s'élève jusqu'à 15% [5]. Avec les endoprothèses, il est de 2-7% [3]. La mortalité varie de 4% à 19% [2]. Elle est de 6% dans les cas électifs et de 15% dans les urgences [6]. A long terme, elle est doublée par la présence d'une paraplégie.
 
 

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018


Références
 
  1. ACHER C, WYNN MM. Outcomes in open repair of the thoracic and thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 2010; 52:3S-9S
  2. COSELLI JS, BOZINOVSKI J, LEMAIRE SA; et al. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 2007; 83:S862-4
  3. ETZ CD, WEIGANG E, HARTERT M, et al. Contemporary spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aortic surgery and endovascular repair: a position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur J Cardiothor Surg 2015; 47:943-57
  4. SVENSSON LG, CRAWFORD ES, HESS KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17:357-70 
  5. WILLIAMS JB, PETERSON ED; ZHAO Y, et al. Contemporary results for proximal aortic replacement in North America. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1156-62
  6. WONG DR, PARENTI JL, GREEN SY, et al. Open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm in the modern surgical era: contemporary outcomes in 509 patients. J Am Coll Surg 2011; 212:569-81
  7. WYNN MM, ACHER CW. A modern theory of spinal cord ischemia/injury in thoracoabdominal aortic surgery and its implication for prevention of paralysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:1100-11
18. Anesthésie pour la chirurgie de l'aorte