Thrombi et embols

• Thrombus dans l’AAG; la fibrillation auriculaire (FA) et la sténose mitrale entraînent une stagnation du sang dans l’AAG et augmentent le risque de thrombus à cet endroit, qui en est la localisation la plus fréquente; 55% des embolies artérielles et 20% des AVC sont liés à un thrombus dans l'AAG [2,15]. Comme la paroi de l'AAG est pectinée, un petit thrombus est parfois difficile à différencier des irrégularités de la surface endocardique; il s'en distingue par le fait qu'il apparaît identique dans plusieurs vues, ce qui n'est pas le cas des trabéculations. Cet élément est à rechercher systématiquement en vue mi-oesophagienne de 40 à 100° en cas de dilatation de l’OG (> 6 cm²) ou d'arythmie, notamment en cas de contraste spontané (Vidéos) (Figure 27.77). Au Doppler pulsé, la Vmax du flux dans l’AAG est très basse (< 0.2 m/s) (voir Figure 25.134).
• Thrombus du VG; le thrombus apparaît comme une masse échodense localisée en regard d'une zone akinétique ou anévrysmale, visible en vue mi-oesophagienne 2 cavités 90°, long axe 120° et transgastrique long axe 100-120°. Une akinésie apicale, une dilatation du VG avec FE < 0.25 (cardiomyopathie dilatative) ou la présence de contraste spontané doivent faire rechercher systématiquement la présence d’un thrombus. Il doit apparaître comme une structure indépendante de la paroi, persistant à l'identique au cours du cycle cardiaque, et visible dans au moins deux vues différentes si possible orthogonales. L'utilisation d'un produit de contraste ou de l'analyse de la déformation tissulaire (speckle-tracking) peut aider au diagnostic (Figure 27.78A) [9,17]. Lors d'assistance ventriculaire, un thrombus peut se former dans toute cavité où a lieu un ralentissement circulatoire, par exemple dans l'oreillette gauche (Figure 27.78B).
• Anévrysme; le fond d’une cavité anévrysmale est en général tapissée par un thrombus, à cause de l’immobilité de la paroi et de la stagnation du flux (Figure 27.79).
• Oreillette droite; un thrombus peut se fixer à la membrane d’Eustache, au réseau de Chiari, aux trabéculations ou à un cathéter lorsque la situation est thrombogène (immobilisation, néoplasme, coagulopathie). Il est en général assez grand et très mobile. En cas de FOP, le risque d’enclavement ou de passage dans l’OG est élevé (Vidéo) (voir ci-dessous Embolie pulmonaire).
• Ventricule droit; un infarctus, un traumatisme thoracique, une endofibroélastose ou une électrode de pacemaker peuvent donner lieu à l'implantation d'un thrombus intracavitaire dans le VD.
• Bas débit local; la présence de contraste spontané dans une chambre cardiaque doit faire rechercher la présence d’un thrombus ; fréquent en cas de dilatation et de fibrillation auriculaires, de cardiomyopathie dilatée sévère, ou de stase intracardiaque lors d’assistance ventriculaire. Le réglage du gain est primordial pour le mettre en évidence.
• Corps étranger; un thrombus peut se former sur une sonde de pace-maker, un cathéter central, un cathéter pulmonaire, une canule d’assistance ventriculaire ou une anastomose; à rechercher dans toutes les vues mettant en évidence la structure thrombogène (Vidéo). 
  
  
  
  Vidéo: thrombus mobile dans l'appendice auriculaire gauche.
  
  
  
  Vidéo: vue 3D depuis l'oreillette gauche du même thrombus dans l'AAG.
  
  
  
  Vidéo: vaste thrombus apical intraventriculaire gauche; la paroi antéro-apicale est akinétique.
  
  
  
  Vidéo: vue transgastrique 2-cavités du même cas.
  
  
  
  Vidéo: thrombus à l'entrée de la veine cave supérieure dans l'OD (vue bicave).
  
  
   
  Vidéo: thrombus sur un cathéter positionné dans la veine cave supérieure et l'entrée de l'OD (vue bicave).

• Pas d’activité contractile dans le thrombus;
• Localisation dans une cavité à bas débit;
• Localisation en regard d’une zone akinétique;
• Echogénicité plus importante que celle du muscle;
• Plan de clivage avec le myocarde ; cet élément peut manquer en cas de thrombus laminaire;
• Contexte clinique.

• Dilatation et dysfonction majeure du VD (Vidéo et Figure 27.82) [3];
• Dilatation de l’OD et bascule du septum interauriculaire dans l’OG;
• Bascule du septum interventriculaire dans le VG en systole, mouvement paradoxal du au prolongement de la contraction du VD en début de diastole;
• Malgré une hypokinésie sévère de toute la paroi libre du VD, l’apex démontre une contractilité conservée ; cet aspect, typique de l’embolie pulmonaire, est lié à la traction exercée sur l’apex droit par les fibres du VG hypercinétique [5,7];
• IT avec Vmax 3-4 m/s correspondant à une PAPsyst de 40-60 mmHg; la Vmax baisse en cas de dysfonction sévère du VD;
• Phase d'accélération du flux dans l'AP réduite à ≤ 85 ms (valeur normale 120 ms) [4].
  
  
  
  Vidéo: dilatation massive et défaillance aiguë du VD et de l'OD dans un cas d'embolie pulmonaire majeure; le septum interauriculaure et le septum interventriculaire bombent dans les cavités gauches et les compriment.
   

• Embolie graisseuse; particulièrement fréquente pendant le fraisage et l'enclouage d'os longs comme le fémur en cas de fracture pathologique.
• Embolie gazeuse en neurochirurgie en position assise (fosse postérieure). 
• Embolie gazeuse par introduction accidentelle d'air en voie veineuse.
• Embolie tumorale (hypernéphrome).

• Thrombus dans l’appendice auriculaire gauche ou dans l’OG.
• Thrombus en regard d’une zone akinétique du VG, le plus souvent à l’apex ; à rechercher aussi dans les anévrysmes, pseudo-anévrysmes et non-compaction.
• Thrombus dans le cœur droit en cas de FOP (maladie thrombo-embolique veineuse, cathéter, pace-maker).
• Végétations : plus elles sont grandes (> 10 mm), plus le risque d’embolie augmente.
• Tumeur intracardiaque : fibro-élastome, plus rarement myxome.
•  Anévrysme du septum interauriculaire et foramen ovale perméable.
• Calcifications pendulaires lors de calcification de l’anneau mitral.
• Filaments de fibrine (collagène) au voisinage de la valve mitrale.
• Athéromatose aortique : 35% des personnes de > 60 ans présentent des athéromes de > 2 mm dans l’aorte thoracique [16]. Malheureusement, l’aorte ascendante distale et la crosse proximale sont dans la tache aveugle de l’ETO (interposition de la bronche souche droite). On peut rétablir la visibilité en procédant à un examen épiaortique ou en plaçant un ballonnet rempli de NaCl dans la racine de la bronche souche gauche (Vidéo et Figure 27.84) [6].
  
  
  
  Vidéo: athérome mobile sur une grosse masse athéromateuse dans l'aorte thoracique descendante en vue long-axe.

• Vues 4-cavités 0°, bi-commissurale 60° et 2-cavités 90-110° pour l’OG et l’AAG;
• Vue 2-cavités 90°, long-axe 120° mi-œsophage et long-axe transgatrique 90-120° pour l’apex du VG;
• Vue bi-cave 90-100° pour l’anévrysme interauriculaire et le FOP;
• Vue long-axe 120-140° de l’aorte ascendante pour les athéromes aortiques;
• Vues court-axe et long-axe de la crosse et de l’aorte descendante.

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