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Types et modes de fonctionnement

Il existe actuellement trois types de défibrillateurs implantables (Figure 20.27) [1,4,6].
 
  • Défibrillateur avec électrodes intracardiaques; basés sur une technologie analogue à celle des pace-makers, ils sont munis d'une électrode intravasculaire et analysent en permanence le rythme cardiaque; ils administrent un choc électrique lorsqu'une fibrillation ventriculaire est détectée. Ils traitent la tachycardie ventriculaire par overdrive pacing (≥ 200/min). Ils fonctionnent également comme pace-maker anti-bradycardie. La présence de matériel intravasculaire et intracardiaque comporte des risques majeurs: infection, endocardite, thrombose, saignement, perforation, tamponnade. La sollicitation mécanique avec chaque systole peut produire des lésions d'usure (déplacement ou fracture d'électrode).
  • Défibrillateurs avec électrode sous-cutanée; l'électrode est située dans le tissu sous-cutané présternal et forme avec le boîtier un triangle ceinturant le cœur. La bobine de défibrillation mesure 8 cm de long; elle est placée parallèlement à la face gauche du sternum. Comme elle n'est pas en contact avec le cœur, le seuil de défibrillation et le courant délivré sont plus élevés (36 J et 80 J, respectivement). L'appareil ne peut pas fonctionner comme pace-maker anti-bradycardie; il est inefficace contre les tachy-arythmies auriculaires. Cette technique est indiquée chez les patients dont l'accès vasculaire est limité, dont les risques infectieux sont élevés ou dont l'anatomie est anormale (congénitaux). Sa large zone de capture le rend très sensible aux intreférences électromagnétiques.
  • Défibrillateur associé à un resynchronisateur; la resynchronisation au moyen de 3 électrodes intracardiaques permet d'obtenir une meilleure efficacité de la contraction ventriculaire chez les malades en insuffisance gauche. Elle est indiquée chez les patients avec une fraction d'éjection < 0.35, un QRS > 140 msec et un status NYHA II ou III, mais 30% des ces malades ne répondent pas au traitement (voir Thérapie de resynchronisation et Figure 20.27).
 

Figure 20.27: Défibrillateurs implantables. A: défibrillateur avec électrode intracardiaque. B: défibrillateur avec électrode sous-cutanée. Le boitier est positionné latéralement sur la ligne axillaire; l'électrode en "L" forme avec le boîtier un triangle qui enserre le cœur et permet une lecture selon 3 vecteurs représentés ici avec leurs tracés électrocardiographiques. La bobine de défibrillation est représentée en gris; elle est située le long du sternum à gauche [4]. 
 
Ces appareils fonctionnent comme défibrillateur (fonction anti-fibrillation ventriculaire), comme cardioverseur (fonction d’hyperstimulation ou pacing anti-tachycardie) et comme pace-maker bicaméral (fonction anti-bradycardie). Leur batterie 3.2 V Li-SVO (lithium-argent-vanadium) leur assure une durée de vie de 5-8 ans selon le nombre de chocs délivrés (5 ans à 1 choc par mois) [3,5,8]. Ils détectent les tachyarythmies par un algorithme complexe qui ajuste en permanence le gain et la référence à la fréquence cardiaque moyennée sur plusieurs cycles. L’appareil a besoin de 2-5 secondes pour détecter l’arythmie, et de 5-10 secondes pour charger sa capacitance, après quoi il ré-évalue et reconfirme l’arythmie (60 ms), puis délivre le choc biphasique (puissance 10-20 J, max 30 J ; voltage 60 V, durée 6 ms). Il différencie les tachycardies supraventriculaires des tachycardies ventriculaires et de la fibrillation ventriculaire par comparaison du tracé électrique avec les modèles de son algorithme et avec la mémoire du tracé habituel du patient, par évaluation de la régularité du délai R-R et de l’amplitude des complexes, et par analyse du mode d’installation de la tachycardie (soudaine, progressive, précédée d’extrasystole auriculaire ou ventriculaire). Les TV monomorphes peuvent en général être converties en rythme sinusal par un pacing rapide (train de stimuli synchronisés à une fréquence fixe), ce qui évite des chocs inutiles et économise la batterie. Le taux de succès pour interrompre un épisode de fibrillation ventriculaire est > 98% [7]. Un code à 4 lettres défini le type de fonctionnement d’un défibrillateur (Tableau 20.16) [2].


 
 
 
 Défibrillateur
L’appareil a besoin de 2-5 secondes pour détecter l’arythmie, et de 5-10 secondes pour charger sa capacitance, après quoi il ré-évalue et reconfirme l’arythmie (60 ms), puis délivre le choc biphasique (puissance 10-20 J, max 30 J ; voltage 60 V, durée 6 ms). Il fonction simultanément comme pace-maker.


© CHASSOT PG, RANCATI V, Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
 
Références
 
  1. AL-KHATIB S, FRIEDMAN P, ELLENBOGEN KA. Defibrillators. Selecting the right device for the right patient. Circulation 2016; 134:1390-404
  2. BERNSTEIN AD, DAUBERT JC, FLETCHER RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptative-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology / British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260-4
  3. D’SOUZA MG, NARULA DD, EHLERT FA. Anesthesia for electrophysiologic procedures. In: THYS DM et al eds. Textbook of cardiothoracic anesthesiology. New York: McGraw-Hill Co, 2001, 711-42
  4. ESSANDOH M, DAOUD EG. Perioperative considerations for patients with subcutaneous implantable cardioverter-defibrillators undergoing noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30:756-61
  5. GLATTER K, LIEM LB. Implantable cardioverter defibrillator: Current progress and management. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 4:162-79
  6. NICHOL G, SAYRE MR, GUERRA F, POOLE J. Defibrillation for ventricular fibrillation. A shocking update. J Am Coll Cardiol 2017; 70:1496-509
  7. STONE ME, SALTER B, FISCHER A. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Br J Anaesth 2011; 107(S1): i16-i26
  8. ZAIDAN JR. Implantable cardioverter-defibrillators. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13:475-83
20. Anesthésie et arythmies en chirurgie cardiaque