Consultation préopératoire
Prise de contact
La visite préopératoire est le premier contact du patient avec l’anesthésiste. C’est l’occasion d’établir une relation thérapeutique basée sur la confiance et le respect mutuel. C’est aussi le moment d’expliquer au malade les différentes procédures de l’anesthésie et leurs risques, le déroulement de l'induction et le réveil aux soins intensifs. Il est important de discuter avec lui de ses propres options lorsque des choix sont possibles. Sans pour autant l’effrayer, il faut aborder avec le malade la question de la réanimation, au cas où une situation grave devait s’installer. Il est capital de connaître son opinion de manière à pouvoir respecter son autonomie s’il n’était plus en état de communiquer. Ce dialogue est complété par un document écrit co-signé par le malade et l’anesthésiste, qui entérine le contrat moral qu'a ce dernier avec son patient.
Anamnèse
Outre les données habituelles à toute anamnèse, plusieurs points particuliers sont à rechercher chez les patients de chirurgie cardiaque.
- Coagulopathies : saignements au brossage des dents, hématomes spontanés, etc.
- Allergies :
- A cause de l’utilisation peropératoire de protamine (originaire du sperme de saumon), il est important de rechercher une allergie aux poissons, une administration antérieure d’insuline NPH (protamine-zinc), ou une intervention précédente ayant nécessité l’administration de protamine (chirurgie cardiaque ou vasculaire dans les 6-12 derniers mois).
- L’aprotinine induit des réactions importantes, particulièrement chez les personnes qui ont des allergies alimentaires à la viande et au blanc d’œuf, et chez celles qui ont été en contact avec cette substance dans les 6-12 derniers mois. Actuellement, l’aprotinine n’est plus utilisée (voir Chapitre 7 Antifibrinolytiques).
- Affections respiratoires (BPCO, asthme) : l’état respiratoire du malade doit être optimalisé pour l’intervention au moyen de bronchodilatateurs, de mucolytiques, de physiothérapie et d’antibiothérapie si nécessaire. Il est parfois malaisé de distinguer l’importance de l’affection respiratoire de celle de la composante pulmonaire due à la stase gauche (maladie mitrale, insuffisance congestive du VG). Le dosage du BNP/NT-proBNP est utile pour différencier l'étiologie de la dyspnée: le taux est normal dans une affection respiratoire, alors qu'il est supérieure à la norme lorsque le VG est dilaté ou insuffisant. Sauf situations extrêmes et irréversibles (capacité vitale < 1 L par exemple), les affections broncho-respiratoires ne sont pas une contre-indication à la chirurgie cardiaque, mais un facteur de risque supplémentaire impliquant un séjour prolongé en soins intensifs. Si la SpO2 à l'air ambiant est < 90%, il faut prévoir des tests de fonction pulmonaire, une gazométrie artérielle à l'air ambiant et une consultation avec un intensiviste.
- Symptôme neurologiques : une histoire d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’amaurose fugace doit commander des investigations neurologiques (Doppler carotidien) ; une sténose carotidienne significative doit être opérée avant l’intervention cardiaque (voir Souffle carotidien).
- Symptômes urinaires : toute infection urinaire doit être traitée ; une symptomatologie prostatique peut rendre la cathétérisation vésicale difficile et nécessiter la mise en place d’un drainage sus-pubien.
- Hémorragies digestives : la cause doit en être recherchée systématiquement (endoscopie) vu les risques lors de l’héparinisation en circulation extra-corporelle (CEC).
- Cure de varices : l’absence de saphène ou la présence de varices importantes obligent à prélever les veines pour les pontages coronariens sur la jambe controlatérale ou aux membres supérieurs, ou à utiliser des greffons artériels (artères mammaires, radiale, épigastrique, etc).
- Toute infection dentaire ou de la sphère ORL doit être investiguée et traitée.
- Tabagisme : un fumeur doit cesser sa consommation au moins 2-3 semaines avant l’opération, idéalement > 2 mois ; un arrêt de < 1 semaine n’est d’aucun bénéfice sur l'hypoxémie postopératoire [9].
- Alcoolisme : recherche de cirrhose hépatique, d’hémorragies digestives et de troubles neurologiques ; les patients dans la catégorie Child A restent candidats à une intervention en CEC, les stades B et C sont en général considérés comme une contre-indication opératoire.
- Diabète : rechercher les complications (insuffisance artérielle, rénale, etc) ; le régime antidiabétique doit être continué jusqu’au jour opératoire (voir médication préopératoire); contrôle de l'Hb A1c (< 7%).
Les informations anamestiques peuvent différencier les patients à risque hémorragique élevé. Un simple questionnaire à réponse binaire affiche une sensibilité et une spécificité de 89.5% et 98.6% pour une coagulopathie lorsque le seuil est fixé à ≥ 2 réponses positives aux 7 questions suivantes [4].
- Avez-vous déjà consulté ou été traité pour un saignement inhabituel ou prolongé ?
- Présentez-vous des hématomes de > 2 cm sans traumatisme, ou un saignement majeur après un traumatisme mineur ?
- Avez-vous souffert de saignement prolongé après une extraction dentaire, au point de devoir consulter un médecin ou un dentiste ?
- Avez-vous eu des pertes sanguines excessives en per- ou en postopératoire ?
- Y a-t-il une anamnèse de coagulopathie dans votre famille ?
- Avez-vous déjà été traitée pour des métrorragies sévères ?
- Avez-vous souffert de pertes sanguines importantes après un accouchement ?
Des investigations hématologiques sont inutiles lorsque le score est de 0 ou de 1.
Status physique
Outre l'auscultation cardio-pulmonaire, l’examen physique du patient doit mettre en évidence quelques points précis en plus du status général et de l’examen cardiaque.
- Examen des sites de ponction pour la mise en place du cathéter artériel (pouls radial, test d'Allen, pouls fémoral, souffle fémoral) et du cathéter veineux central (jugulaire ou sous-clavier).
- Différence de pression artérielle entre les deux bras : une sténose sous-clavière empêche l’utilisation de l’artère mammaire interne ou la canulation de CEC de ce côté-là. Aucune ponction artérielle ou veineuse n'est possible sur le bras où est prévu le prélèvement de l'artère radiale.
- Artériopathie périphérique : recherche des pouls radiaux et fémoraux (cathéter de monitorage artériel, contre-pulsion intra-aortique, assistance circulatoire).
- Status veineux des membres : recherche de varices en cas de PAC veineux.
- Eventuelles infections cutanées dans les sites opératoires (sternum, prélèvements veineux, sites de canulation).
- Caries dentaires : toute implantation de matériel prosthétique (valves) commande un assainissement dentaire préopératoire.
- Status ORL : recherche et traitement de foyers infectieux avant une mise en place de valve.
- Recherche d'éventuelles contre-indications au passage de la sonde d'échocardiographie transoesophagienne.
Tolérance à l’effort
La tolérance à l’effort est un des déterminants majeurs du risque opératoire, car elle traduit la réserve fonctionnelle du myocarde. L’évaluation de la capacité fonctionnelle se fait habituellement en équivalent métabolique ou MET, qui équivaut à la consommation en oxygène d’un adulte sain (40 ans, 70 kg) au repos (3.5 mL/kg/min). On peut estimer la réserve fonctionnelle du patient par l’évaluation des activités qu’il est susceptible d’effectuer, en les classant par ordre croissant (Tableau 3.3) [10].
La capacité fonctionnelle est divisée en trois catégories : excellente (> 9 MET), modérée (4-8 MET) ou faible (< 4 MET). Le niveau de discrimination entre faible et bonne tolérance à l'effort est situé entre 4 et 5 MET, ce qui correspond à la capacité de monter un ou deux étages d'escaliers (4 MET = VO2max de 15 mL/kg/min). Cette stratification est une estimation clinique très pertinente de la réserve fonctionnelle du patient; la mortalité opératoire augmente significativement en dessous du seuil de 4 MET. Bien que cette valeur soit supérieure à la consommation d'O2 postopératoire (5-7 mL O2/kg/min), elle correspond aux besoins réels, car la période qui suit une intervention chirurgicale majeure est l'équivalent d'un exercice soutenu et prolongé. Or un individu ne peut maintenir sur 24 heures qu'un débit cardiaque correspondant à 45% de sa VO2 maximale ; les 45% de 4 MET correspondent donc aux besoins minimaux de la période postopératoire [1]. Du point de vue strictement cardiologique, l'estimation la plus simple de la réserve fonctionnelle du myocarde en l’absence de valvulopathie est la fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche.
Souffle carotidien
La présence d’un souffle carotidien doit toujours inciter à en rechercher l’importance et la cause. Une sténose carotidienne de plus de 50% est présente chez 10-20% des malades porteurs de vasculopathie artérielle ou de coronaropathie [11]. Une sténose asymptomatique supérieure à 75% est accompagnée d’un risque d'AVC de 5% par an. Lorsqu’il existe une anamnèse d’AVC, le risque d’accident neurologique est de 25% la première année et de 12% par an par la suite ; il descend à 2%/an en cas d’AIT ou d’amaurose fugace [8]. Pour la chirurgie cardiaque, ce risque impose d’investiguer tous les malades avec un souffle ou une anamnèse, ainsi que tous les patients de plus de 65 ans symptomatiques ou non. La première étape d’investigation est un scan-Duplex, qui combine un examen bidimensionnel et un examen du flux sanguin (Doppler) ; en cas de lésion présentant une indication chirurgicale, il est complété par une angio-IRM, un angio-CT ou une angiographie carotidienne.
Il est indiqué de procéder à une thrombendartérectomie carotidienne (TEAC) avant une opération de chirurgie cardiaque pour les raisons suivantes (voir Chapitre 19, Indications opératoires) [7,8,13,14].
- Chez les patients symptomatiques, la TEAC réduit le risque d'AVC ipsilatéral de 12%/an (sans intervention) à 2.5% (avec opération) ; la mortalité opératoire est inférieure à 1%.
- Chez les patients asymptomatiques, le taux d’AVC post-TEAC n’est que de 0.5-2%.
- En chirurgie cardiaque, l’incidence d’AVC postopératoire passe de 2% en moyenne à 6-12% en cas de lésion carotidienne associée.
- Le risque d'un d'infarctus myocardique périopératoire lors de TEAC n'est que de 1.6%.
Ces données démontrent que la TEAC est une intervention bénigne dont la mortalité et la morbidité sont très basses. Les indications opératoires avant une intervention de chirurgie cardiaque ou non-cardiaque sont basées sur la prévention de l’AVC ; ce sont [14] :
- Sténose symptomatique (AIT, amaurose, ictus) de ≥ 60% ;
- Sténose asymptomatique de ≥ 70% ;
- Sténose ulcérée, même < 70% et asymptomatique ;
- Une occlusion carotidienne chronique de 100% n'est pas une indication.
D'après la littérature, l'incidence de complications coronariennes (infarctus) et carotidiennes (ictus) est plus élevée dans les opérations simultanées (7-11%) que dans les interventions en deux temps (5%) [5,6] ; la mortalité est de 4-6% en cas d'opérations simultanées, alors qu'elle est de 1-2% pour les PAC seuls et de < 1% pour la TEAC seule. Les risques respectifs de chaque intervention étant inférieurs à ceux d’une intervention combinée, on procède en général à deux interventions étagées : habituellement, la TEAC est entreprise dans un premier temps, et les PAC 2-4 semaines plus tard [13]. Ce délai est justifié par le fait que l'autorégulation vasculaire cérébrale est affectée pendant 2 semaines après un AVC ou une TEAC et que le risque de complications neurologiques est décuplé pendant cette période [2]. D'une manière générale, le syndrome le plus instable, qu'il soit coronarien ou carotidien, est opéré en premier lieu.
Infarctus récent
Le risque opératoire est excessif dans les premiers jours après un infarctus constitué. Un délai de 4-7 jours est recommandé pour procéder à une revascularisation chirurgicale, sous peine d’étendre encore la lésion [12]. Une menace d’infarctus (impending infarction), notamment lors d’un échec de revascularisation percutanée, est une indication à des PAC d’urgence si les symptômes durent depuis moins de 6 heures et que le territoire menacé est vaste. Les risque hémorragiques sont très importants chez les patients qui ont bénéficié d’une thrombolyse dans les 12 heures qui précèdent ou qui sont sous de hautes doses d’antiplaquettaires. En cas de souffrance hémodynamique, un ballon de contre-pulsion intra-aortique préopératoire permet de maintenir la perfusion coronarienne.
Infarctus menaçant
Les patients qui présentent un angor instable et un infarctus menaçant sont en général au bénéfice d'une perfusion de nitroglycérine et d'héparine ainsi que d’administration d’antiplaquettaires à dose maximale, en attendant de subir des PAC dans un bref délai. Quelle que soit l'instabilité hémodynamique qu'elle occasionne, la perfusion de dérivé nitré doit être impérativement poursuivie jusqu'à l’opération. La perfusion d'héparine est continuée jusqu'à la canulation artérielle de CEC. Comme les hémorragies peropératoires restent plus importantes que de coutume, il est judicieux de prévoir suffisamment de poches de sang frais (en général 4) et de thrombocytes.
Examens de laboratoire et examens cardiologiques
Les examens de laboratoire demandés de routine pour la chirurgie cardiaque sont les suivants [3].
- Formule sanguine complète, TP, PTT, thrombocytes, fibrinogène;
- Na+, K+, Mg++, Ca++, urée, créatinine, glycémie, protéines (albumine), CRP, tests hépatiques;
- CK-MB, troponines T/I si ischémie active;
- BNP/NT-proBNP si insuffisance ou dilatation ventriculaire;
- Agglutinines froides;
- Hb A1c si diabète;
- TSH si traitement d'amiodarone prévu;
- Culture d’urine et analyse d’urine complète;
- Recherche de sang occulte dans les selles;
- Groupe-rhésus et confirmation de groupe;
- Epreuves croisées (habituellement, commande de 2 concentrés érythrocytaires);
- Gazométrie artérielle si SpO2 < 90%.
Une élévation de la créatininémie après angiographie impose de retarder l’intervention jusqu’à normalisation (risque d’insuffisance rénale postopératoire). Les examens cardiologiques fonctionnels sont les suivants.
- ECG.
- Echocardiographie transthoracique.
- Radiographie thoracique face et profil: silouhette cardiaque, taille de l'OG, médiastin, plèvres, redistribution vasculaire pulmonaire, position des diaphragmes, recherche de calcifications aortiques ou mitrales; en cas de reprise: position du VD sous le sternum, position des clips des anastomoses précédentes, clips sur l'artère mammaire.
- Fonctions pulmonaires (facultatif) : si la FEV1 est < 65% de la capacité vitale (ou < 1.5-2 L), les risques de ventilation postopératoire prolongée sont élevés ; une CV < 1 L est une contre-indication opératoire si elle est d’origine pulmonaire.
- Tests d’effort (facultatif).
- IRM, CT-scan, cathétérisme et coronarographie, selon indications.
Pour les opérations valvulaires, on ajoute les examens suivants :
- Rx dents OPG ;
- Rx sinus antérieurs et postérieurs ;
- Examens ORL et dentaire ;
- Frottis de gorge.
Dans de nombreuses cardiopathies (valvulopathies, masses, endocardite, anomalies congénitales), l’échocardiographie est devenue suffisamment performante pour apporter toutes les données nécessaires à l’indication opératoire; un cathétérisme n’est pratiqué que dans les cas douteux. Toutefois, l’échocardiographie est complétée par une coronarographie de routine au-delà de 45 ans chez les hommes et de 50 ans chez les femmes, ou en cas de symptomatologie ischémique. Lorsque l’évaluation suggère un risque périopératoire élevé et un séjour prolongé en soins intensifs postopératoires, il est judicieux que le médecin responsable de cette unité soit mis au courant et, le cas échéant, participe à la décision opératoire.
Consultation préopératoire en chirurgie cardiaque |
La prise de contact avec le patient permet de le mettre au courant de la manière dont se déroulera l'opération pour lui. L'anamnèse anesthésique est dirigée vers les éléments qui peuvent poser problèmes lors d'une CEC et d'une anticoagulation. Outre l'auscultation cardio-pulmonaire, l'examen clinique évalue les points de ponction pour les cathéters. Tout souffle carotidien commande une investigation. Des examens de laboratoire spécifiques complètent la consultation. |
© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D, Mars 2010, dernière mise à jour, Août 2019
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