Cathétérisme cardiaque et coronarographie

Le cathétérisme cardiaque droit et/ou gauche permet des mesures hémodynamiques plus précises que l’échocardiographie en cas de valvulopathies, de dysfonction ventriculaire, de défauts congénitaux ou d’hypertension pulmonaire (PAP, PtsVG, PtdVG, DC, RAP, RAS). La coronarographie reste l’étalon-or pour l’évaluation des lésions coronariennes, pour les indications à une revascularisation et pour le choix du type de revascularisation. 

La coronarographie consiste à introduire un cathéter dans l’ostium du tronc coronaire et à y injecter du produit de contraste pour visualiser les trois troncs coronariens et leurs principales banches (jusqu’à une lumière de 1 mm) (Figures 3.6 et 3.7). 




Figure 3.6 : Schéma de l'arbre coronaire. TC: tronc commun. CD: artère coronaire droite. IVA: artère interventriculaire antérieure. CX: artère circonflexe). Marg D: marginale droite. RVP: rétroventriculaire postérieure. IVP: interventriculaire postérieure. Marg G: marginales gauches.



Figure 3.7 : Images angiographiques de coronaires normales. CD: coronaire droite. A sin: artère du noeud du sinus. Marg: branche marginale droite. TC: tronc commun. CX: artère circonflexe. IVA: interventriculaire antérieure. D: branche diagonale. M: branche marginale gauche.

La ponction se fait pas voie fémorale, humérale ou radiale. Le degré de sténose des vaisseaux est quantifié en pourcentage de rétrécissement de la lumière ; le seuil de signification est un rétrécissement de diamètre de > 50% (rétrécissement de surface de section > 75%). Il est également défini en terme de longueur et de tortuosité de la sténose. Basé sur ces données angiographiques, le score SYNTAX a une bonne valeur prédictive pour le pronostic de la revascularisation (http://www.syntaxscore.com/) [3]. La coronarographie présente certains risques: la mortalité en est de 0.01% et la morbidité de 0.03- 0.25%. Elle n'a de sens que si elle s'adresse à des malades qui peuvent potentiellement bénéficier d'une revascularisation. Ses indications sont les mêmes qu’en-dehors du contexte chirurgical [1,2] :

• Patients à haut risque: angor instable stade III-IV, angor ne répondant pas au traitement médical, angor résiduel après infarctus ou revascularisation, angor et insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu avec ou sans surélévation du segment ST ;
• Patients dont le test d'effort a révélé une coronaropathie significative ou est équivoque ;
• Patients de > 45 ans (hommes) et de > 50 ans (femmes) devant subir une intervention de chirurgie cardiaque en CEC.

Lorsque la probabilité est élevée de rencontrer une maladie diffuse des petits vaisseaux (ischémie sous-endocardique, absence d'altérations cinétiques segmentaires, diabète) ou que l’âge du patient exclu toute intervention, la coronarographie n’a pas d'intérêt. Ne sont pas considérés comme une indication à la coronarographie: 

• Angor stable, bonne tolérance à l'effort, tests d'effort faiblement positifs ;
• Patient asymptomatique après revascularisation coronarienne ;
• Patients non candidats à une revascularisation coronarienne.

Si la valve aortique n’est pas trop sténosée, la coronarographie est complétée d’une ventriculographie qui permet d’évaluer la cinétique segmentaire, la fonction ventriculaire (fraction d’éjection) et la présence d’une insuffisance mitrale ou aortique. L’injection d’un bolus de produit de contraste hypertonique élève momentanément la pression télédiastolique (Ptd) du VG. 
 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D, Mars 2010, dernière mise à jour, Août 2019


Références

1. FLEISHER LA, FLEISCHMANN KE, AUERBACH AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:e278-e333    
2. PATEL MR, BAILEY SR, BONOW RO, et al. ACCF/SCAI/AATS/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCCM/ SCCT/SCMR/STS 2012 Appropriate use criteria for diagnostic catheterization. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1995-2027
3. YADAV M, PALMERINI T, CAIXETA A, et al. Prediction of coronary risks by SYNTAX and derived scores. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1219-30