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Epidémiologie

Les modifications du rythme cardiaque sont fréquentes. La fibrillation auriculaire (FA), par exemple, a une prévalence de 1% dans la population générale et de 15% au-delà de 80 ans [3]. Un épisode anamnestique de tachycardie supraventriculaire (TSV) est retrouvé chez 0.2-0.8% de la population [5]. En peropératoire, l’incidence est très variable selon le type d’investigation utilisé (surveillance clinique, ECG continu, ou Holter de 24 heures). Les deux tiers des patients présentent des anomalies rythmiques, le plus souvent des tachycardies ou bradycardies sinusales passagères ; seuls 11% d’entre eux présentent des évènements ECG correspondant à un diagnostic d’arythmie, et 1% en ont des conséquences hémodynamiques significatives [2]. 
 
Sénescence
 
Parmi les facteurs de risque, l’âge vient en tête de liste. En effet, le taux d’affection structurale du cœur, d’ischémie myocardique, d’inflammation locale et d’altérations de la conduction augmente en vieillissant. La fibrose et l'hypertrophie favorisent les blocs et les ré-entrées; le nœud du sinus et le système de conduction sont envahis de tissus fibreux et adipeux; l'apoptose des cardiomyocytes est associée à une augmentation de leur excitabilité et de leur automaticité. Plusieurs présentations cliniques sont typiques des patients de > 80 ans [1].
 
  • Maladie du sinus avec bradycardie et syncopes.
  • Bloc AV et blocs de branche.
  • Fibrillation aurticulaire (10-15% des cas), souvent asymptomatique; le risque d'AVC est accru. Le contrôle du rythme (amiodarone) ou le contrôle de la fréquence (béta-bloqueur, bloqueur calcique) donnent des résultats équivalents.
  • Extrasystoles auriculaires: présentes chez 85% des individus, elles réclament un traitement si elles sont symptomatiques (béta-bloqueur, bloqueur calcique).
  • Arythmies ventriculaires; les ESV sont présentes chez 80% des patients, dont une partie avec des périodes de tachycardie ventriculaire non soutenue (3-5 battements); le risque de mort subite et augmenté.
D'une manière générale, les indications au pacemaker et au défibrillateur implanté sont identiques chez les adultes et chez les vieillards; le taux de complications est cependant un peu plus élevé chez ces derniers. Chez la personne âgée, un quart des décès est dû à une mort subite sur arythmie [4]. Mais les indications au pacemaker-défibrillateur doivent être tempérées par la mortalité annuelle liée aux comorbidités et au grand âge. 
 
Déclencheurs
 
Les interventions cardiaques et thoraciques présentent l’incidence d’arythmies la plus élevée. Les déclencheurs le plus souvent incriminés sont une stimulation mécanique directe (cathéter intracavitaire, palpation chirurgicale), qui conduit à des extrasystoles spontanément réversibles  mais pouvant dégénérer en tachycardie ventriculaire, et une stimulation neuro-humorale puissante (influx sympathiques, catécholamines circulantes, stimulation vagale) déclenchée par les stimulations chirurgicales, la douleur ou une anesthésie trop superficielle. L’ischémie myocardique, l’hypoxie et les modifications hydro-électrolytiques peuvent également être de puissants déclencheurs. Le passage en rythme nodal est courant avec les halogénés à > 1 MAC.
 
La recherche d’une cause déclenchante extérieure qu’il est possible de supprimer est la première étape thérapeutique en cas d’arythmie peropératoire : ischémie myocardique, hypoventilation, hypokaliémie, irritation mécanique, etc (Tableau 20.2). Le traitement idiopathique prend sa place une fois ces problèmes résolus.

 


 
Arythmies peropératoires
Les dysrythmies sont courantes en cours d'opération, particulièrement les tachycardies et les bradycardies sinusales, mais seuls environ 10% des cas correspondent à des arythmies vraies et 1% à des modifications hémodynamiques. Les stimulations mécaniques entrainent des extrasystoles qui disparaissent dès que la stimulation cesse.


© CHASSOT PG, RANCATI V, Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
 
Références
 
  1. CURTIS AB, KARKI R, HATTOUM A, et al. Arrhythmias in patients ≥ 80 years of age. Pathophysiology, management, and outcomes. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2041-57
  2. FORREST JB, CAHALAN MK, REHDER K, et al. Multicenter study of general anesthesia. II: Results. Anesthesiology 1990; 72:262-8
  3. GO AS, HYLEK EM, PHILLIPS KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. JAMA 2001; 285:2370-5
  4. KRAHN AD, CONOLLY SJ, ROBERTS RS, et al. Diminishing proportional risk of sudden death with advancing age; implications for prevention of sudden death. Am Heart J 2004; 147:837-40
  5. OREJARENA LA, VIDAILLET H, DESTEFANO F, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population. J Am Coll Cardiol 1998; 31:150-7
 
20. Anesthésie et arythmies en chirurgie cardiaque