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Intervention chirurgicale chez un porteur de pace-maker

La prise en charge d’un malade porteur de pace-maker commence par l’anamnèse (épisodes de syncope ou de dyspnée, sensations d’arythmies) et la recherche des précisions concernant le type de l’appareil, son âge, son mode de fonctionnement et son dernier contrôle (qui doit être < 12 mois). Un ECG permet d’objectiver le rythme du malade et/ou celui du pace-maker selon la fréquence cardiaque au moment de l’enregistrement. Une radiographie du thorax visualise l’appareil et les sondes; un cliché très pénétré permet de lire le code inscrit sur le boîtier lorsque ce renseignement n’est pas accessible autrement. 
 
Un point essentiel est de définir le degré de dépendance du patient vis-à-vis du pace-maker. Si tous les QRS visibles sur l’ECG sont précédés d’une onde de stimulation (spike), même à fréquence basse (stimulation vagale), le malade est probablement entièrement dépendant. La manière d’en être sûr est de programmer le pace en mode VVI à basse fréquence et d’observer si des complexes autonomes se manifestent dans les 5 secondes. Dans le doute, il faut considérer le patient comme dépendant [7]. Une reprogrammation de l’appareil en mode asynchrone n’est requise que si deux conditions sont remplies : 1) le patient est dépendant du pace-maker, et 2) l’opération comporte de hauts risques d’interférences électriques (bistouri unipolaire, par exemple). Placer un aimant sur le boîtier a le même effet: il convertit le pace-maker en mode asynchrone (AOO, VOO, DOO) à une fréquence préprogrammée (en général 60-70 batt/min, 85 batt/min dans les dispositifs Medtronic et 96 batt/min dans les appareils Sorin); les pacemakers de Biotronik™ ne restent dans ce mode que pour 10 battements. Tous les systèmes mis en service depuis 2000 reprennent automatiquement leur mode préalable à l’ablation de l’aimant [6].
 
Le lieu et le type de chirurgie déterminent l'importance des interférences électro-magnétiques. Si celles-ci sont très probables au cours de l’intervention prévue, les fonctions sophistiquées comme la fréquence variable (R) doivent être momentanément supprimées. Les vibrations des interventions orthopédiques, par exemple, interfèrent avec le réglage de la fréquence par les systèmes d’accélérométrie et élèvent le rythme de base. La ventilation mécanique peut déclencher un pacing ventriculaire rapide avec les modèles activés par la bioimpédance thoracique (Boston Scientific™ et Sorin™); ce rythme peut être interprété comme une TV, mais il est interrompu en appliquant un aimant sur le boîtier [4]. Le pace-maker DDD est reprogrammable avant l'opération à une fréquence fixe (VVI, VOO ou DOO) légèrement supérieure à la fréquence de base du patient [1,2,5]; cette mesure concerne essentiellement les malades dépendants d'un pacemaker dont l'accès est impossible en cours d'intervention [6]. Habituellement, la technique de préférence est d’utiliser un aimant placé sur le boîtier pour convertir le système en asynchrone en cas de nécessité (Figure 20.26) [6]. Dans le doute, il est prudent d'en avoir la confirmation par le consultant de cardiologie, car l’aimant peut induire des réponses variables selon les appareils et les modes de programmation [1,8]. 
 

Figure 20.26: Algorithme de prise en charge d'un porteur de pace-maker pour une intervention chirurgicale selon les recommandations suisses [6].
 
Quelques précautions sont nécessaires en cours d’intervention [1,2,6,7] :
 
  • Utilisation de thermocautère bipolaire ; utilisation de la fonction coagulation plutôt que de la fonction coupe; épisodes de coagulation intermittents, brefs (< 4 secondes) et irréguliers; utilisation préférentielle de bistouri ultrasonique.
  • Eloignement maximal de la plaque d’électrocoagulation par rapport au boîtier de pace-maker; éviter que les sondes du pace-maker se trouvent dans le circuit entre le bistouri/coagulation et la plaque.
  • Un aimant, un équipement d’entraînement temporaire et un défibrillateur doivent être à disposition immédiate; les plaques de défibrillateurs doivent être placées à plus de 15 cm du boîtier dans un axe antéro-postérieur; la ligne virtuelle qui les relie à travers le thorax doit être perpendiculaire aux sondes; les énergies les plus faibles possibles sont recommandées en cas de choc électrique.
  • Médicaments à disposition : isoprénaline (dilution à 10 mcg/ml), lidocaïne (1.5 mg/kg), amiodarone (300 mg). 
  • Si le pacemaker a été déprogrammé en asynchrone avant l'opération, il est capital de le reprogrammer dès l'arrivée du patient en salle de réveil (consultant de cardiologie).
Ni les substances ni la technique d’anesthésie n’interfèrent avec le fonctionnement d’un pace-maker, à l’exception des hautes concentrations sanguines d’anesthésique local ou des altérations électrolytiques et acido-basiques [7]. Toutefois, l’entraînement électrosystolique non-physiologique et la fixité de la fréquence cardiaque peuvent amplifier les effets hémodynamiques de l’induction sous forme d’hypotension artérielle sévère. Le moniteur ECG est placé en mode stimulé de manière à pouvoir lire les pics-ondes (spikes) caractéristiques du déclenchement électro-entraîné (exclusion des filtres de haute fréquence). Le compte de la fréquence cardiaque par le tracé ECG affiche la fréquence du pace-maker ou celle du malade, selon que l’entraînement a lieu ou est inhibé, mais ne renseigne pas sur la performance hémodynamique correspondante. Seul un enregistrement de la perfusion périphérique (SpO2, cathéter artériel, doigt sur le pouls) permet de le savoir. Il est donc prudent de faire compter la fréquence cardiaque sur le pulsmètre ou la courbe d’artère et non sur l’ECG. La pression-brassard est trop lente pour suivre les variations instantanées de la perfusion périphérique. Les fasciculations musculaires (frissons, suxaméthonium) peuvent être interprétées comme une activité électrique cardiaque et provoquer un dysfonctionnement du pace-maker [3]. 
 
Il faut environ 6-12 semaines pour que l’extrémité des sondes soit fixée à l’endocarde par du tissu cicatriciel. De ce fait, il faut éviter de placer une voie veineuse centrale ou un cathéter pulmonaire pendant cette période, car le risque de déloger une électrode est certain. En postopératoire, l’appareil est contrôlé et reprogrammé dans ses fonctions habituelles dès la salle de réveil [1].

 
 
 Chirurgie en présence d’un pace-maker
Anamnèse, âge du boîtier, dernier contrôle (< 12 mois). ECG et radio du thorax (sondes, code du boîtier)
Déterminer le degré de dépendance du patient vis-à-vis du pace-maker
Reprogrammer en mode asynchrone si :
    - Patient dépendant du pace-maker
    - Interférences électriques peropératoires majeures inévitables
 
Un aimant placé sur le boîtier convertit le pace-maker en mode asynchrone (AOO, VOO, DOO) à une fréquence préprogrammée (en général 50-70 batt/min)
Médicaments à disposition : isoprénaline (dilution à 10 mcg/ml), lidocaïne (1.5 mg/kg), amiodarone (300 mg)
Compter la fréquence cardiaque sur le pulsmètre ou la courbe d’artère et non sur l’ECG (spikes !)
Pas de cathéter auriculaire ou ventriculaire si pace-maker posé à < 6 semaines 


© CHASSOT PG, RANCATI V, Mars 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. APFELBAUM JL, BELOTT P, CONNIS RT, et al. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Anesthesiology 2011; 114:247-61
  2. CROSSLEY G, POOLE J, ROZNER J, et al. The Heart Rhythm Society/American Society of Anesthesiologists consensus statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management. Heart Rhythm 2011; 8:1114-52
  3. HEALEY JS, MERCHANT R, SIMPOSON C; et al. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesiologists'     Society/Canadian Heart Rhythm Society Joint Position on the perioperative management of patients with implanted pacemakers,     defibrillators, and neurostimulating devices. Can J Cardiol 2012; 28:141-51 
  4. LAU W, CORCORAN SJ, MOND HG. Pacemaker tachycardia in minute-ventilation rate-adaptative pacemaker induced by electrocardiographic monitoring. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:438-40
  5. ROZNER MA. The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20:261-8
  6. STICHERLING C, MENAFOGLIO A, BURRI H, et al. Recommendations for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Cardiovasc Medicine 2016; 19:13-9
  7. STONE ME, SALTER B, FISCHER A. Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices. Br J Anaesth 2011; 107(S1): i16-i26
  8. ZAIDAN RJ, ATLEE JE, BELOTT P, et al. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices: Pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators. Anesthesiology 2005; 103:186-98
20. Anesthésie et arythmies en chirurgie cardiaque