Sites de ponction

• Site de canulation chirurgicale (CEC, endoprothèses) ;
• Possibilité de pouvoir flotter un cathéter pulmonaire de Swan-Ganz ;
• Risques techniques : hémorragie, ponction artérielle, pneumothorax, anticoagulation ;
• Accès peropératoire aisé ;
• Possibilité de maintien à long terme;
• Technique de préférence de l’anesthésiste.
   

De nombreux sites d'accès sont possibles, chacun ayant ses avantages et ses défauts. Une bonne connaissance de l’anatomie est évidemment essentielle à la réussite de la ponction veineuse centrale (Figure 6.9). 

La jugulaire interne droite est la solution largement préférable à toutes les autres, elle offre le meilleur taux de placement car elle est quasiment alignée avec la VCS; elle est accessible en peropératoire et permet le passage d'un cathéter pulmonaire Swan-Ganz. Parmi les 17 techniques de ponction relevées dans la littérature, les voies habituellement recommandées en chirurgie cardiaque sont celles de Boulanger (Figure 6.10A) et celle du sommet du triangle inter-sterno-cléido-mastoïdien (Figure 6.10B) [1]. 

• Cou en légère extension, tête un peu tournée en direction du côté opposé pour dégager le menton (< 45°), bras ipsilatéral le long du corps.
• Palpation de la carotide au niveau du cartilage thyroïde (pomme d’Adam = C4).
• La main gauche palpe la carotide sans appuyer.
• Ponction à l'extérieur de la carotide, parallèle à cette dernière, avec 30° d'angle par rapport au plan frontal, en direction du mamelon; la direction de ponction éloigne l'aiguille de la carotide. La ponction est située sur le bord interne du sterno-cléido-mastoïdien, non à travers le muscle.

• Cou en légère extension, tête un peu tournée en direction du côté opposé de manière à dégager le menton (< 45°), bras ipsilatéral le long du corps.
• Palpation du sommet du triangle formé par les deux chefs du sterno-cléïdo-mastoïdien et la clavicule. On repère d'abord le creux sus-sternal, puis le chef sternal du sterno-cléïdo-mastoïdien; le triangle se trouve immédiatement à l'extérieur de ce dernier. Son sommet est repéré en remontant en direction céphalique. Il est facile de confondre ce triangle avec l'espace qui se trouve entre le chef claviculaire du sterno-cléïdo-mastoïdien et le scalène antérieur.
• La carotide, qu'il n'est pas besoin de palper, suit le bord interne de ce triangle, alors que la jugulaire en suit le bord externe.
• Ponction en direction du mamelon ispsilatéral, avec 45° d'angle par rapport au plan frontal.
• La jugulaire interne est plus profonde qu'en position de Boulanger.
• Une ponction trop profonde peut atteindre l'artère sous-clavière et/ou le dôme pleural.
   

Figure 6.11 : Ponction de la veine sous-clavière. Technique:
 

• Une alèze est placée sous la colonne au niveau scapulaire de manière à faire tomber le moignon de l'épaule; la tête est tournée du côté opposé; le bras ipsilatéral est tiré le long du corps [2].
• Le pouce de la main gauche déprime le moignon de l'épaule et la peau au point de ponction, l’index tient lieu de repère dans le creux sus-sternal (notch). 
• Ponction à la jonction du tiers moyen et du tiers distal de la clavicule, au niveau de la tubérosité du deltoïde, à son bord inférieur.
• Introduction de l'aiguille sous la clavicule.
• Direction de ponction horizontale vers le creux sus-sternal, dans le plan frontal ; plus la direction est céphalique et postérieure, plus le risque est grand de ponctionner l’artère sous-clavière. La direction de l’aiguille indiquée sur l’image est celle nécessaire à passer sous la clavicule ; l’aiguille prend une direction horizontale dans la direction de l'index dès qu’elle s’est introduite entre la clavicule et la première côte.
• Sous-clavière gauche : excellente solution pour la stabilité et le confort à long terme. Le pneumothorax ou l'hémothorax ne sont pas particulièrement dangereux en anesthésie cardiaque, car ils peuvent être drainés lors de la sternotomie. Par contre, l'ouverture et l'écartement  du sternum occasionnent souvent une coudure du cathéter dans cette position ; il devient alors impossible de mobiliser ou d'introduire un cathéter de Swan-Ganz, voire même d'y effectuer des mesures hémodynamiques tant que l'écarteur est en place. 
• Sous-clavière droite : mêmes remarques que ci-dessus, mais avec un taux de placement en OD moins bon vu l'angle plus aigu entre ce vaisseau et la VCS. Cette voie est impossible en cas de canulation sous-clavière pour la CEC.
   

• Veines basiliques : le taux de placement est plus faible qu'avec les choix précédents, et les possibilités de passer un cathéter pulmonaire sont mauvaises. Le seul avantage tient à l'innocuité de la ponction et à l'absence de risque hémorragique chez les patients dont la coagulation est anormale. Le site de ponction est inaccessible en peropératoire lorsque le patient a les bras le long du corps. Cette voie ne peut guère être laissée en place plus de trois jours. Elle n'est pas adéquate pour la chirurgie cardiaque. 
• Jugulaires externes : vu la difficulté importante à descendre en VCS, notamment à cause d’une valvule à la jonction avec la veine sous-clavière, et l’impossibilité d’y coulisser un cathéter pulmonaire, elles ne sont pas recommandées comme site de ponction pour voie centrale. En revanche, elles sont une voie pratique pour placer un cathéter court de gros calibre et de bon accès (14G), avec l'avantage d'une absence de risque hémorragique en cas d'anticoagulation. Malgré leur visibilité, les jugulaires externes sont malaisées à ponctionner car elles collabent aisément. Il est judicieux de franchir la peau à > 1 cm en amont du point d'entrée présumé dans la veine, de manière à ce que le cathéter soit librement orientable dans le tissu sous-cutané et avancé bien dans l'axe du vaisseau; le reflux dans le cathéter est souvent faible.
• Veine fémorale : solution de secours en cas de réanimation ou de rechange éventuel en cas de difficulté. La veine fémorale se trouve du côté interne de l’artère ; en palpant cette dernière, on pique 1 cm en dessous du ligament inguinal et 1 cm côté médian avec un angle de 45° en visant le nombril ; la veine est à 2-4 cm de profondeur. Son accès peropératoire est impossible, sauf en neurochirurgie. Les risques thrombogènes et infectieux (environ 20%) de cette voie sont excessifs pour justifier son utilisation courante.
   

1. BOULANGER M, DELVA E, PAIEMENT JM. Une nouvelle voie d'abord de la veine jugulaire interne. Can Anaesth Soc J 1976; 23:609
2. KITAGAWA N, ODA M, TOTOKI T, et al. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. Anesthesiology 2004; 101:1306-12
3. PARIENTI JJ, MONGARDON N, MEGARBANE B, et al. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med 2015; 373:1220-9
4. RUPP SM, APFELBAUM JL, BLITT C, et al. Practice Guidelines for central venous access. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on central venous access. Anesthesiology 2012; 116:539-73
5. TROIANOS CA, HARTMAN GS, GLAS KE, et al. Guidelines for performing ultrasound-guided vascular cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg 2012; 114:46-79