Après l'hémodynamique, le système respiratoire est le principal objet de surveillance peropératoire. Comme tout patient sous anesthésie, le malade de chirurgie cardiaque doit être équipé d'un pulsoxymètre (SpO₂), d'un oxymètre (FiO₂) et d'un capnographe (PetCO₂). Actuellement, les moniteurs échantillonnent ces deux dernières données de manière continue à l'inspirium et à l'expirium, et les complètent par la mesure des flux et des pressions dans le système respiratoire, en général au niveau de la connexion en Y côté patient. Les mesures de flux et de pression permettent d'évaluer la mécanique ventilatoire, la compliance pulmonaire, les résistances bronchiques et la PEEP intrinsèque. 

 

Outre la PetCO₂ et la fraction inspirée-expirée d'halogéné, les respirateurs d'anesthésie modernes affichent un certain nombre de données concernant la mécanique ventilatoire, telles les courbes de la pression et du flux dans les voies aériennes au cours du cycle respiratoire, en mesurant la pression en deux points au niveau de la connexion en Y côté patient; la différence de pression entre les deux points est proportionnelle au débit gazeux. En les combinant avec les données de volume du respirateur, ces mesures permettent d'évaluer la mécanique ventilatoire, la compliance pulmonaire, les résistances bronchiques et la PEEP intrinsèque.

 

Une fréquence respiratoire élevée ou un temps expiratoire trop court peuvent induire une pression positive télé-expiratoire intrinsèque (PEEPi, auto-PEEP), qui est détectée lorsque la pression à la fin de l'expirium est plus élevée que la pression en début d'inspirium. Une PEEP intrinsèque peut survenir en cas d'obstruction des voies aériennes ou de limitation du débit (Figures 6.78A et 6.78B) [1]. 

 

Figure 6.78A: Evolution de la pression dans les voies aériennes au cours d'un cycle respiratoire en ventilation mécanique. 1: évolution du débit en ventilation à flux inspiratoire constant. 2: courbe de la pression dans les voies aériennes de poumons normaux, en corrélation avec les variations du débit; la partie centrale de la courbe est rectiligne. 3: courbe de la pression lors de surinflation (auto-PEEP). La partie centrale est concave vers le haut. 4: courbe de la pression lors de recrutement alvéolaire en cas d'atélectasie; la partie centrale et concave vers le bas [1].

 

Figure 6.78B: Boucles débit – volume dans les voies aériennes en ventilation mécanique. 1: en cas de poumon normal. 2: en cas de bronchoconstriction; la PEEP serait néfaste car elle ajouterait une surdistension alvéolaire et de l'air-trapping. 3: en cas de collapsus des voies aériennes (obstruction extrinsèque); la PEEP peut prévenir ce collapse [1].

 

Alors que la résistance est une donnée dynamique qui se réfère à des flux, la compliance est une notion statique qui est le rapport entre le volume et la pression de distension d'une structure. Elle décrit le degré de distensibilité de l'ensemble poumon – thorax et représente le changement de volume pour un certain changement de pression. Elle varie chez l'adulte normal entre 50 et 100 mL/cmH₂O. Elle diminue lorsque la capacité résiduelle fonctionnelle s'abaisse (épanchement, atélectasies, embolie pulmonaire, anesthésie); elle augmente en cas d'emphysème, d'hyperinflation ou d'ouverture de la cage thoracique (sternotomie). Elle est illustrée par une boucle qui tourne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre (Figure 6.79) [2].

 

Figure 6.79: Boucles volume / pression représentant la compliance, telle qu'elle s'affiche sur le moniteur du respirateur. A: compliance normale. B: compliance abaissée.

 

Il est utile de comparer ces différentes courbes après la CEC à celles affichées avant la pompe, car elles permettent de mieux comprendre les modifications de la mécanique respiratoire qui sont intervenues et qui interfèrent dans les interactions entre la ventilation et l'hémodynamique.
 

 

 

Mécanique ventilatoire

Le moniteur de ventilation affiche les courbes de pression et de débit dans les voies aériennes, ainsi que celle de la compliance de l'ensemble poumon-thorax. La comparaison de ces données avant et après la CEC est utile pour comprendre les interaction cardio-respiratoires.

© CHASSOT PG  Août 2010, dernière mise à jour Août 2017