Conditions de mesure

• La vélocité maximale (Vmax) à l’extrémité du trait, en ignorant la légère dispersion qui existe au voisinage du pic de vélocité (risque de surestimation de la Vmax).
• La vélocité moyenne (Vmoy) en dessinant le contour du tracé (moyenne de toutes les vélocités maximales instantanées).
• L’intégrale des vélocités (ITV) en dessinant le pourtour du spectre des vélocités. L’intégrale des vélocités instantanées par rapport au temps (ITV = ∑Vinst • t) représente la distance qu’aurait parcourue un échantillon de sang dans un cylindre idéal de même section circulaire pendant la durée du flux ; elle est proportionnelle à la surface sous la courbe de flux.

Figure 25.158 : Vélocité maximale (Vmax 1.2 m/s), vélocité moyenne (Vmoy 0.81 m/s) et intégrale des vélocités (ITV 20 cm) d’un flux à travers la valve aortique en vue transgastrique long axe. La Vmoy est calculée par l’échographe à partir du pourtour du flux spectral dessiné par l’opérateur à l’écran (trait rouge). L’ITV est l’intégrale des vélocités instantanées par rapport au temps (flèche bleue); elle est également calculée par l’échographe à partir du pourtour du flux spectral dessiné par l’opérateur.

• Seuls les flux avec une enveloppe bien définie sont pris en compte pour les mesures.
• Le Doppler pulsé est réservé aux flux de Vmax ≤ 1 m/s ou à la localisation précise d’une mesure.
• Les mesures de flux sont réalisées au centre de la structure anatomique ; dans la CCVG, par exemple, les vélocités peuvent varier de 50% selon l’endroit de mesure.
• Les mesures de flux et de dimensions sont réalisées exactement au même endroit et au même temps du cycle cardiaque.
• Les mesures sont réalisées en apnée. En cas d’arythmie, on choisit une période de 3-5 cycles cardiaques assez réguliers dont la fréquence correspond à environ 60-70 batt/min ; si cela est impossible, on moyenne les valeurs de 5-10 cycles. Il faut éviter de faire des mesures sur le cycle qui suit une extrasystole.
• Pour que le Doppler pulsé reflète correctement la réalité, le flux devrait être idéalement laminaire et son profil devrait être plat (Vmax identique sur toute la surface de section).
• Le gain et la compression de l'image spectrale sont réglés de manière à minimiser le "bruit" proche de la ligne de base, car celui-ci rend imprécise la mesure des durées de flux.

• L'image du flux couleur est une cartographie des vélocités mais non une représentation du volume sanguin réel. Or la vélocité d'un flux est l'expression du gradient de pression instantané entre la cavité d'amont et la cavité d'aval; par exemple, la Vmax d'une insuffisance mitrale (IM) diminue si la fonction ventriculaire gauche est abaissée, la Vmax d'une insuffisance aortique (IA) augmente si les RAS sont élevées.
• Pour la même pression d'amont, la vélocité du flux est inversement proportionnelle à la dimension de l’orifice: elle diminue si l'orifice est très large.
• L’imagerie bidimensionnelle réalise une tomographie et n’affiche la dimension du jet que dans un plan; alors que des jets centraux ont en général une symétrie circulaire, les jets excentriques qui butent contre une paroi ont une géométrie très variable qui n’apparaît pas dans le plan de coupe. Le jet couleur bidimensionnel donne une représentation fiable des premiers, mais tend à sous-estimer l'importance des seconds parce qu'il ne visualise par leur étendue dans l'espace. Il est donc capital de toujours examiner les flux couleurs dans au moins deux plans orthogonaux.
• Un jet d'IM centrale de haute vélocité (Vmax 5-6 m/s) recrute du volume sanguin déjà dans l'OG par effet Venturi, alors qu'un jet d'IM excentrique ralentit lorsqu'il se freine contre la paroi de l'OG et n'est pas amplifié par cet effet. Le jet couleur tend de nouveau à surestimer l'importance des premiers mais à sous-estimer celle des seconds [1].
• L'effet Doppler est maximal lorsque le flux et l'axe d'interrogation ont la même direction. Le jet d'une IM présente un développement maximal en vues mi-oesophagiennes rétro-cardiaques parce que son flux est bien aligné avec l'axe du Doppler, alors que le jet d'une IA est le plus important en vues transgastriques (TG profond 0° ou long-axe 120°) où il est orienté en direction du capteur.
• La mesure de vélocité maximale doit être faite à l'endroit le plus rétréci, c'est-à-dire entre les feuillets de la valve ou immédiatement en aval de celle-ci (vena contracta), mais non à distance; ceci est valable aussi bien pour le jet d'une une sténose que pour celui d'une insuffisance.
• Lorsqu'on observe une valve depuis sa face amont, comme la valve aortique en position transgastrique, le faisceau Doppler doit traverser celle-ci pour mesurer la Vmax de la vena contracta en aval; lorsque la valve est sténosée et calcifiée, le trajet transvalvulaire est tortueux ou oblique et rend illusoire un bon alignement. La Vmax mesurée sous-estime alors l'importance de la sténose.
• Il est pratique de repérer le passage du flux avec le Doppler couleur pour y placer correctement l'axe d'analyse, mais dans une valvulopathie l'axe du flux rétrograde de régurgitation est souvent différent de celui du flux antérograde.
• L'imagerie présuppose intuitivement que les orifices sont circulaires, mais ceux-ci se présentent souvent sous forme d'ovale, de fente ou de géométrie complexe; il est donc capital de toujours procéder à une évaluation dans au moins deux plans orthogonaux, ou de se référer à l'échocardiographie tridimensionnelle.
• Dans une insuffisance, le volume régurgité dépend de la durée du flux; si celui-ci est bref, l'insuffisance est bien moins importante que s'il est pansystolique (IM) ou pandiastolique (IA).
• L'échelle de mesure (limite de Nyquist) doit être adaptée à la vélocité du flux mesuré; si elle est trop basse, des tourbillons apparaissent dans tout le secteur, mais si elle est trop élevée, les flux lents ne sont plus représentés.
• Le gain doit être réglé de manière à faire juste disparaître les petites taches colorées qui apparaissent en-dehors des cavités cardiaques et des vaisseaux lorsqu’il est excessif (ce réglage est automatisé dans la plupart des machines).   

Figure 25.159 : Imagerie échocardiographique en mode Doppler. A : insuffisance mitrale en vue long-axe du VG ; le faisceau Doppler (traitillé) est bien dans l’axe du flux de l’IM représentée par le flux Doppler couleur. B : représentation schématique du faisceau Doppler à travers une sténose aortique par voie transgastrique ; pour analyser de manière cohérente le flux à travers la sénose, l’axe du Doppler doit traverser la zone d’accélération pré-sténotique (PISA), l’orifice rétréci avec la vena contracta (flux laminaire, flèche rouge) à sa sortie, et la zone des turbulences dans la racine de l’aorte ; la vélocité maximale du flux est enregistrée au niveau la vena contracta (VC).


 

Calculs Doppler

Trois mesures sont pratiquées sur l'affichage spectral: Vmax, Vmoy et intégrale des vélocités (ITV). Mesure du flux: Q (cm3/s) = S (cm2) • Vmax (cm/s) Mesure du volume systolique: VS (cm3) = S (cm2) • ITV (cm) Surface de section S = π • r2 = 0.785 • D2  (le calcul suppose une ouverture circulaire) Caractéristiques du Doppler couleur:     - Cartographie des vélocités (non du volume)     - Tomographie des flux     - Réglage du gain et de l'échelle des vélocités     - Jet concentrique de haute vélocité (IM par ex): surestimation du volume     - Jet excentrique ou de basse vélocité: sous-estimation du volume     - Mesure de la Vmax à l'endroit le plus rétréci (vena contracta)     - Meilleure définition si le flux et l'axe Doppler sont bien alignés     - Direction des flux antérograde et rétrograde souvent différente dans une valvulopathie

© CHASSOT PG, BETTEX D. Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 

1. CAPE EG, YOGANATHAN AP, WEYMAN AE, LEVINE RA. Adjacent solid boundaries alter the size of regurgitant jets on Doppler color flow maps. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1094-102
2. OH JK, SEWARD JB, TAJIK AJ. The echo manual, 3rd edition. Philadelphia : Lippincott-Williams & Wilkins, 2006
3. QUINONES MA, OTTO CM, STODDARD M, et al. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: A report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:167-84