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Manifestations cliniques 

Dans la péricardite constrictive, le péricarde est épaissi, rigide, voir calcifié en cas de lésion tuberculeuse (Panzerherz); il adhère localement aux parois des quatre cavités cardiaques, et isole complètement le coeur des variations de pression endothoracique comme dans une enveloppe étanche. Chaque cavité est gênée de manière variable car il n'existe pas de liquide péricardique homogène autour des chambres cardiaques. Les étiologies sont nombreuses: néoplasique (mésothéliome, sarcome, cancer bronchique, leucémie, lymphome ; 36% des cas), idiopathique (30%), infectieuse (tuberculose, histoplasmose, coxsackie B ; 21%), inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, insuffisance rénale chronique), post-actinique, post-chirurgicale et auto-immune [1,3]. Selon les causes, un épanchement péricardique peut être présent.
 
Cliniquement, la péricardite se manifeste par des douleurs thoraciques mal systématisées qui peuvent être précordiales, pleurales ou situées entre les omoplates et qui représentent 5% des douleurs thoraciques rencontrées aux urgences [3]. Du point de vue hémodynamique, la péricardite constrictive se caractérise par :
 
  • Remplissage auriculaire diastolique (aspect xY et sD) ;
  • Variations respiratoires du flux mitral > 25% ;
  • Couplage interventriculaire avec bascule respiratoire du septum ;
  • Baisse importante de la pression artérielle en inspirium spontané (pouls paradoxal) ;
  • Signe de Kussmaul.
La péricardite ne présente de signification hémodynamique que lorsqu'elle est constrictive ou s'accompagne d'épanchement. Le diagnostic se fonde sur l'auscultation (frottement systolo-diastolique dur, à contre-temps des bruits cardiaques, avec claquement protodiastolique), sur l'ECG (QRS de bas voltage, inversion étendue des ondes T et surélévation étendue du segment ST en discordance avec la cinétique segmentaire). La silhouette cardiaque est plus ou moins triangulaire sur la radiographie thoracique. A l'échocardiographie, on note plusieurs caractéristiques [2]. 
 
  • Epaississement péricardique échodense (inconstant), éventuel épanchement; 
  • En respiration spontanée : bascule du septum interventriculaire dans le VG en inspirium et dans le VD en expirium (amplitude 15-20%); 
  • Flux de remplissage (veines caves et veines pulmonaires) prédominant en diastole (aspect "sD");
  • Flux mitral : vélocité E normale, flux A minime (non-distensibilité du VG) ; en respiration spontanée : variations respiratoires du flux E > 25%;
  • Doppler tissulaire: contraction longitudinale préservée, mais contraction circulaire atténuée.
Si l'échocardiographie n'est pas concluante, l'IRM est d'un grand secours car elle peut détecter l'inflammation, l'œdème et l'épaississement péricardique [4]. La manifestation clinique prédominante est une stase droite chronique: congestion veineuse jugulaire, hépatomégalie, ascite, oedème. Elle s'accompagne d'un bas débit systolique et de douleurs thoraciques. En-dehors de la péricardectomie chirurgicale pour décomprimer les cavités cardiaques, le traitement médical de la péricardite consiste en anti-inflammatoires, colchicine, stéroïdes et immunosuppresseurs. La nature systémique de l'étiologie induit souvent une myocardite d'accompagnement; cette myopéricardite est associée à une élévation des biomarqueurs (troponines, CK-MB) et à des modifications du segment ST qui peuvent faire croire à un syndrome coronarien aigu [4].
 
 
 
Péricardite constrictive (I)
Remplissage diastolique (xY et sD) : dip-and-plateau intraventriculaire
Variations respiratoire flux mitral > 25%
Bascule respiratoire alterné du septum interventriculaire


© CHASSOT PG, Décembre 2007, Dernière mise à jour, Décembre 2019
 
 
Références
 
  1. BODSON L, BOUFERRACHE K, VIEILLARD-BARON A. Cardiac tamponade. Curr Opin Crit Care 2011; 17:416-24  
  2. DAL-BIANCO JP, SENGUPTA PP, MOOKADAM F, et al. Role of echocardiography in the diagnosis of constrictive     pericarditis. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22:24-33
  3. IMAZIO M. Contemporary management of pericardial disease. Curr Opin Cardiol 2012; 27:308-17
  4. TUCK BC, TOWNSLEY MM. Clinical update in pericardial diseases. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:184-99
16. Anesthésie et pathologies péricardiques