Induction et maintien de l’anesthésie

• Le midazolam est un freinateur puissant du système sympathique et diminue la précharge ; il est utilisable à dose anxiolytique minime avant l'induction (1-3 mg iv), ou après la décompression chirurgicale. 
• Le propofol baisse la précharge par veinodilatation et bloque le réflexe cardio-accélérateur, ce qui est en contradiction avec les prérequis hémodynamiques de la tamponnade. 
• La kétamine maintient la pression artérielle et la fréquence cardiaque par stimulation sympathique, mais elle a un effet inotrope négatif direct qui peut apparaître si la stimulation sympathique centrale est déjà maximale ou épuisée, ce qui est fréquemment le cas chez les patients de soins intensifs postopératoires. Son intérêt est de maintenir la respiration spontanée et l'hémodynamique, mais il est judicieux de l'accompagner d'un anxiolytique ou d'un opiacé à faible dose.
• Le thiopental est la substance la plus déséquilibrante en cas de choc hémodynamique, bien qu’elle maintienne la tachycardie.
• L’étomidate est l’agent d’induction le plus adapté à l’instabilité hémodynamique de la tamponnade.
• Le fentanyl, le sufentanil et l’alfentanil n’ont que des effets hémodynamiques modestes.
• Le rémifentanil est très bradycardisant ; or la bradycardie effondre le débit cardiaque lorsque le volume systolique est faible. 
• Parmi les halogénés, le sevoflurane est préférable à l'isoflurane à cause de l’effet vasodilatateur artériel de ce dernier.

• Si le patient est en choc cardiogène et très instable, on procède à l'induction lorsque l'opérateur est prêt, après désinfection et champage (comme lors d'une césarienne d'urgence). Une ponction sous-xyphoïdienne en anesthésie locale avant l’induction peut décomprimer le coeur en cas d’épanchement liquidien circonférentiel ; elle est inefficace en cas d'épanchement localisé, de caillots ou de péricardite constrictive  [2,3]. 
• Séquence rapide : etomidate (0.3 mg/kg) + suxamethonium ; après intubation, retour en respiration spontanée ou assistée en maintenant de basses pression de ventilation ; selon la réponse hémodynamique, alfentanil (10 mcg/kg) ou fentanyl (2-3 mcg/kg) et IPPV.
• Autre possibilité : kétamine (2 mg/kg) + suxamethonium pour l'intubation, et retour en respiration spontanée/assistée  [3].
• Maintien en spontanée : sevoflurane (5-8%) au masque + anesthésie topique lidocaïne 2-4% ; intubation en spontanée ; curarisation et fentanyl/alfentanil après drainage seulement. Inapplicable en cas de choc cardiogène à cause du bas débit pulmonaire, de l’effet inotrope négatif marqué de l’halogéné à haute concentration et de la gestion chaotique de l'incision: soit l'anesthésie est trop superficielle afin de maintenir la stabilité hémodynamique, soit elle est adéquate mais l'hémodynamique est effondrée.
• Séquence standard : etomidate + alfentanil (20 mcg/kg) ou fentanyl (3 mcg/kg) + intubation sous vecuronium, rocuronium ou cisatracurium; maintien avec sevoflurane (2-3%). Ceci n’est possible que chez un patient à jeûn tolérant bien l’IPPV (Valsalva supporté avant l’induction).
• Dans les cas hémodynamiquement stables et normocardes, l’etomidate peut être remplacé par un autre agent d’induction, à la condition d’utiliser le dosage minimal nécessaire à assurer l’induction du sommeil et de maintenir la précharge.

1. CARMONA P, MATEO E, CASANOVAS I, et al. Management of cardiac tamponade after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:302-11 
2. GROCOTT HP, GULATI H, SRINATHAN S, MACKENSEN B. Anesthesia and patient with pericardial disease. Can J Anaesth 2011; 58:952-66
3. MAXWELL BG, HARRINGTON KB, KELLY NE. Anesthetic management for reentry sternotomy in a patient with a full stomach and pericardial tamponade from left ventricular rupture. Ann Card Anaesth 2013; 16:51-3