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Monitorage 

Le point principal est la surveillance de l'adéquation entre l'apport et la demande d'O2 du myocarde, et le diagnostic précoce de l'ischémie myocardique. Cette surveillance repose essentiellement sur trois méthodes :
 
  • L’évolution de la pression artérielle (PAM) et de la fréquence cardiaque (FC).
  • Les modifications de l’ECG : segment ST, bloc de branche, arythmie (voir Figures 9.11 et 9.12).
  • Les changements visibles à l’ETO : altérations de la cinétique segmentaire des parois ventriculaires, dilatation ventriculaire, insuffisance mitrale (voir Chapitre 27, Ischémie myocardique).
Aucune d'entre elles n'a une spécificité ni une sensibilité suffisante pour devenir le critère de référence, qui, par défaut, est attribué à l'ECG (voir Chapitre 6, Monitorage de l'ischémie, Tableau 6.8). 
 
L’ECG
    
L'ECG est très spécifique, mais sa sensibilité est diminuée en chirurgie cardiaque pour plusieurs raisons.
 
  • Son efficacité est plus élevée pour la détection des lésions sous-endocardiques que des lésions transmurales;
  • L'ouverture du sternum, les manipulations du coeur et l’hypothermie modifient le tracé;
  • La survenue de troubles de la conduction ou la nécessité d'un entraînement électrosystolique limitent les renseignements fournis par l'analyse du segment ST.
Ces phénomènes expliquent en grande partie l'incidence élevée d'akinésies segmentaires périopératoires apparaissant en l'absence de tout signe électrocardiographique. 
 
Cathéter artériel
 
L'artère radiale est très prisée par les cardiologues interventionnels comme voie d'accès pour la PCI et par les chirurgiens comme greffon artériel libre. Or l'utilisation d'une artère pour la coronagraphie la rend impropre pour un pontage ultérieur. L'anesthésiste doit donc s'enquérir de cette situation avant de ponctionner une radiale pour le monitorage peropératoire et risquer de compromettre le prélèvement artériel. Il est plus judicieux de placer le cathéter dans une artère fémorale.
 
L’échocardiographie transoesophagienne
 
Contrairement à la chirurgie générale où l’ischémie est de préférence sous-endocardique sans traduction échocardiographique, la chirurgie de revascularisation coronarienne est caractérisée par des lésions tronculaires qui se traduisent à l’ETO par des altérations de la cinétique segmentaire (ACS) sous forme de diminution de la contraction pariétale et de l’épaississement systolique dès que le flux coronarien est diminué de > 50% dans le territoire concerné (voir Figure 9.19) (Vidéo).


Vidéo: akinésie de la paroi antérieure (vue mi-oesophagienne 2-cavités 70°) enregistrée au cours de pontages aorto-coronariens à coeur battant.

L’ETO a donc une meilleure valeur prédictive pour les complications cardiaques postopératoires que l’ECG [5]. Dans 24% des cas, la survenue d’ACS en cours d’opération justifie à elle seule la mise en route d’un traitement médical (21%) ou d’une reprise chirurgicale de pontage (3%) [1,2]. Plus le risque des patients est élevé (dysfonction ventriculaire, valvulopathie associée), plus l’impact de l’ETO est significatif. L'ETO a une valeur additionnelle par sa capacité à mettre en évidence la cause de décompensations hémodynamiques liées à l'ischémie : dysfonction ventriculaire gauche, sidération, hibernation, dysfonction droite, insuffisance mitrale. Toutefois, l’échocardiographie peropératoire souffre de deux handicaps majeurs.
 
  • Le diagnostic d’ACS est difficile et demande un entraînement considérable ; l’anesthésiste-échocardiographeur doit avoir la formation adéquate.
  • La surveillance de la cinétique segmentaire n’est pas continue et demande une attention que l’anesthésiste ne peut pas porter en permanence sur l’écran de l’ETO.
L’ETO est essentielle pour le diagnostic étiologique des instabilités hémodynamiques majeures et pour la chirurgie valvulaire lorsqu’elle est associée aux PAC ; elle est très utile pour l’évaluation de la cinétique segmentaire, de la fonction ventriculaire et de la volémie dans tous les cas [3].
 
Le cathéter artériel pulmonaire de Swan-Ganz
 
Le rôle du cathéter pulmonaire est très limité dans la surveillance de l’ischémie. Il faut que le territoire touché représente > 30% de la masse myocardique pour que les modifications de compliance et de fonction systolique secondaires à l'ischémie se traduisent par des modifications apparaissant sur la PAPO: onde "a" > 15 mm Hg, onde "v" > 20 mm Hg, augmentation de plus de 15 mm Hg de la PAP diastolique. La sensibilité de cet élément pour l’ischémie et sa valeur prédictive d’infarctus se sont révélées décevantes, car seuls 13% de toutes les mesures de PAPO et 21% de tous les évènements ischémiques sont associés à des altérations morphologiques de la courbe de pression bloquée [5,6]. Comparées à la sécrétion de lactate dans le sinus coronaire, seule mesure "objective" de l’ischémie myocardique globale du VG, les modifications de la PAPO ne présentent pas de corrélation fiable avec les épisodes d’ischémie [4]. La Swan-Ganz peut déceler le retentissement hémodynamique secondaire à la souffrance ventriculaire, mais ne surveille pas l’apparition de l’ischémie. 
    
De fait, le cathéter pulmonaire ne se justifie pas à cause de l'ischémie, même aiguë et instable, mais à cause des problèmes hémodynamiques ou des comorbidités du patient. Globalement, il existe quatre catégories de patients dont la prise en charge bénéficie certainement des données du cathéter pulmonaire (voir Tableau 6.2).
 
  • Les patients qui présentent des altérations majeures de la circulation pulmonaire et des fonctions respiratoires : hypertension pulmonaire (PAPsyst > 50 mmHg), dysfonction VD, BPCO ou asthme sévère.
  • Les patients hypervolémiques, présentant une surcharge vasculaire pulmonaire ou des altérations de la perméabilité capillaire : insuffisance rénale, insuffisance ventriculaire gauche congestive, valvulopathie mitrale, syndrome inflammatoire, sepsis. L’administration liquidienne ne peut être gérée qu’en suivant les valeurs de la PAPO et de la Pcap, puisque celles-ci commandent l’extravasation liquidienne interstitielle.
  • Les patients qui présentent une dysfonction ventriculaire gauche majeure (FE < 0.3, dilatation du VG) ou chez qui le risque de complications organiques est secondaire à l’instabilité hémodynamique peropératoire : résection d'anévrisme, chirurgie mitrale, CIV, multi-pontages à coeur battant.
  • La possibilité de juger de l'adéquation du débit cardiaque par rapport aux besoins de l'organisme par la mesure de la SvO2. En anesthésie cardiaque, toutefois, les variations de température corporelles modifient l'interprétation de cette donnée. 
 
Le cathéter pulmonaire n'est d’aucun bénéfice chez les patients à risque faible ou modéré [3]. L’angor instable n’est pas en soi une indication à la Swan-Ganz. 
 
 
 
Monitorage pour les PAC
SpO2, PetCO2 
ECG (D2 et V5) avec surveillance du segment ST
Cathéter artériel
ETO
Voie veineuse centrale
Cathéter artériel pulmonaire: selon conditions hémodynamiques et pulmonaires; l’angor instable n’est pas en soi une indication à la Swan-Ganz 


© BETTEX D, CHASSOT PG, RANCATI V,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. BERGQUIST BD, BELLOWS WH, LEUNG JM. - Transesophageal echocardiography in myocardial revascularisation: II. Influence on intraoperative decision making. Anesth Analg 1996; 82:1139-45 
  2. ELTZSCHIG HK, ROSENBERGER P, LÖFFLER M, et al. Impact of intraoperative transesophageal echocardiography on surgical decisions in 12,566 patients undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2008; 85:845-53
  3. HILLIS LD, SMITH PK, ANDERSON JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery: Executive summary. Anesth Analg 2012; 114:11-45
  4. HOHNER P, MEHTA V, SAADA M, et al. Sensitivity and specificity of mechanical and electrocardiographic myocardial ischaemia  (MI) monitoring techniques. Br J Anaesth 1993; 70:A26
  5. LEUNG JM, O'KELLY BF, MANGANO DT. Relationship of regional wall motion abnormalities to hemodynamic indices of myocardial supply and demand in patients undergoing CABG surgery. Anesthesiology 1990; 73:802-9
  6. VANDAELE M, SUTHERLAND G, MITCHELL M, et al. Do changes in pulmonary capillary wedge pressure adequately reflect myocardial ischemia during anesthesia?. Circulation 1990; 81:865-71
09. Anesthésie en cas d'ischémie et de revascularisation coronariennes