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Indications et résultats chirurgicaux

L’indication opératoire des anévrysmes repose sur trois critères [7,11].
 
  • Diamètre > 5.5 cm (ascendante et crosse) ou > 6 cm (descendante), respectivement 5.0 et 5.5 cm en cas de syndrome de Marfan. Chez les patients subissant une intervention de chirurgie cardiaque en CEC, il est recommandé de remplacer l’aorte ascendante si celle-ci mesure > 4.5 cm. Chez les femmes avec un Marfan qui désirent une grossesse, il est recommandé d’opérer dès que le diamètre est > 4.0 cm.
  • Croissance de > 0.4 cm/an.
  • Lésion symptomatique (douleurs thoraciques, compression) ou facteurs de risque (Marfan, HTA, insuffisance aortique, bicuspidie aortique).
La dissection de type A, la dissection de type B avec signes d’ischémie, l’hématome intrapariétal et la déchirure traumatique sont également retenus comme indications chirurgicales. Un évènement neurologique majeur en préopératoire est une contre-indication momentanée à la chirurgie.
 
La mortalité opératoire des anévrysmes est de 1.5-5% (aorte ascendante) à 3-6% (crosse et descendante); elle s'élève à 15% dans les urgences [12,13,17]. La dissection de type A requiert une intervention immédiate, dont la mortalité est de 9-12%; la dissection de type B est en général orientée vers une stabilisation par traitement médical, et seuls les cas compliqués d'ischémie distale sont opérés. Comme elle compromet momentanément la circulation dans les vaisseaux de la gerbe, la chirurgie de la crosse est grevée d'un taux de séquelles neurologiques de 3 à 5% [8,16]; la mortalité est de 6-15% en cas d'AVC [7,11]. La chirurgie de l'aorte descendante et thoraco-abdominale, dont la mortalité est de 6%, s'accompagne de paraplégie dans 2-8% des cas selon le niveau de l'intervention [1,3,4,5]. Le risque de paralysie postopératoire s'est abaissé au rythme du développement des techniques de protection médullaire [18], de surveillance du risque ischémique de la moelle [15] et d'étayage par endoprothèse [9]. En effet, les techniques endovasculaires diminuent le risque de paraplégie à 1-4% et la mortalité périopératoire de 2 à 3 fois, mais les résultats tendent à s'égaliser avec les voies chirurgicales ouvertes en terme de survie au-delà de 2 ans [2,10]. 
 
D’une manière générale, la chirurgie est indiquée lorsque le risque de rupture est plus important que celui de l’intervention. Dans l’attente, la thérapeutique médicale consiste en béta-bloqueur, inhibiteur de l’enzyme de conversion ou anti-angiotensine, statine, tétracycline (inhibiteur de la dégradation de l’élastine) et cessation de la fumée [6]. 
 
Le devenir des patients est aussi conditionné par leurs comorbidités. De nombreuses affections sont fréquemment associées à la pathologie aortique chez l'adulte. Ce sont par ordre de fréquence [14]:
 
  • Coronaropathies                       66%
  • Hypertension artérielle             42%
  • BPCO                                       23%
  • Vasculopathie périphérique      22%
  • Maladie cérébro-vasculaire      14%
  • Diabète                                      8%
  • Insuffisance rénale                    4%
 
 
Chirurgie de l'aorte
La chirurgie de l'aorte est grevée d'une mortalité importante et de graves séquelles neurologiques qui dépendent du niveau de l'opération (taux moyens).
    - Aorte ascendante: mortalité 4%             
    - Crosse de l'aorte: mortalité 5% et AVC 4-6%
    - Aorte descendante (thoraco-abd): mortalité 6% et paraplégie 2-8% (selon niveau)
 
La mortalité est triplée en cas d'opération urgente. La technique endovasculaire par endoprothèse, lorsqu'elle est réalisable, diminue ces valeurs environ de moitié, mais les résultats s'égalisent à long terme (> 2 ans) avec ceux de la chirurgie à ciel ouvert.

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018
 
 
Références 
 
  1. ACHER C, WYNN MM. Outcomes in open repair of the thoracic and thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 2010; 52:3S-9S
  2. CHENG D, MARTIN J, SHENNIB H, et al. Endovascular aortic repair versus open surgical repair for descending thoracic aortic disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55:986-1001 
  3. COADY MA, IKONOMIDIS JS, CHEUNG AT, et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease: open and endovascular approaches. Circulation 2010; 121:2780-804
  4. CONRAD MF, CAMBRIA RP. Contemporary management of descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms: endovascular versus open. Circulation 2008; 117:841-52
  5. COSELLI JS, BOZINOVSKI J, LEMAIRE SA; et al. Open surgical repair of 2286 thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 2007; 83:S862-4
  6. DANYI P, ELEFTERIADES JA, JOVIN IS. Medical therapy of thoracic aortic aneurysms. Are we there yet ? Circulation 2011; 124:1469-76
  7. ERBEL R, ABOYANS V, BOILEAU C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014; 35:2873-926
  8. ERGIN MA, GALLA JD, LANSMAN S, et al. Hypothermic circulatory arrest in operations of the thoracic aorta: determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:788-99
  9. ETZ CD, WEIGANG E, HARTERT M, et al. Contemporary spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aortic surgery and endovascular repair: a position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur J Cardiothor Surg 2015; 47:943-57
  10. FORT ACP, RUBIN LA, MELTZER AJ, et al. Perioperative management of endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:1440-59
  11. HIRATZKA LF, BAKRIS GL, BECKMAN JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/ SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: Executive summary. Circulation 2010:121:1544-79
  12. KALLENBACH K, KOJIC D, OEZSOEZ M, et al. Treatment of ascending aortic aneurysm using different surgical techniques in single-cetre experience with 548 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:337-45
  13. KOUCHOUKOS NT, DOUGENIS D. Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med 1997; 336:1876-88
  14. PATEL HJ, DEEB GM. Ascending and arch aorta. Pathology, natural history and treatment. Circulation 2008; 118:188-95
  15. TOZZI P, PRALONG E, GRONCHI F, et al. A new combined technique reducing the risk of paraplegia during thoracoabdominal aorta replacement. Thorac Cardiovasc Surg 2017; 65:126-9
  16. WILLIAMS JB, PETERSON ED; ZHAO Y, et al. Contemporary results for proximal aortic replacement in North America. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1156-62
  17. WONG DR, PARENTI JL, GREEN SY, et al. Open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm in the modern surgical era: contemporary outcomes in 509 patients. J Am Coll Surg 2011; 212:569-81
  18. WYNN MM, ACHER CW. A modern theory of spinal cord ischemia/injury in thoracoabdominal aortic surgery and its implication for prevention of paralysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:1100-11
18. Anesthésie pour la chirurgie de l'aorte