Step 6 of 7

Chirurgie

L'intervention consiste à interposer une prothèse tubulaire entre l'aorte ascendante et l'origine de l'aorte descendante, en y réimplantant "en bloc" les vaisseaux de la crosse (tronc brachio-céphalique, carotide gauche et sous-clavière gauche) ou au moyen d’une prothèse comprenant les embranchements de la gerbe [1]. 
 
  • Si la taille de l'aorte descendante est normale, l'anastomose distale est réalisée en aval de la sous-clavière gauche; les vaisseaux de la gerbe sont réimplantés en bloc (Figure 18.30A) avec un patch de paroi aortique ou anastomosés séparément à une prothèse trifurquée (Figure 18.30B). La deuxième solution est préférable lorsque le tissu aortique est anormal (syndrome de Marfan ou d'Ehler-Danlos, par exemple). Proximalement, l'anastomose est réalisée à un niveau variable de l'aorte ascendante selon l'étendue de la lésion.

Figure 18.30A : Schéma opératoire d'un remplacement de la crosse aortique. La prothèse tubulaire est anastomosée à l'aorte ascendante proximalement et à l'origine de la descendante distalement. Les vaisseaux de la gerbe (tronc brachio-céphalique, carotide gauche et sous-clavière gauche) sont réimplantés en bloc avec un patch de paroi aortique sur la grande courbure de la  prothèse.
 

Figure 18.30B : Reconstruction totale de la crosse au moyen d’une prothèse comportant le départ des trois vaisseaux de la gerbe. L’avantage de cette technique est de ne laisser en place aucun tissu résiduel de la crosse malade. Mais ce type d’intervention réclame une stratégie chirurgicale très précise pour maintenir la perfusion cérébrale en modifiant les clampages au fur et à mesure de la reconstruction. Certaines prothèses disposent d'un 4ème jambage utilisé pour brancher la perfusion cérébrale de la CEC (voir Figure 18.32).
 
  • Si la lésion se prolonge dans l'aorte descendante, on peut y introduire un prolongement de la prothèse ou une endoprothèse depuis l'aortotomie de la crosse (l'anastomose distale est alors amarrée à l'endoprothèse), ou utiliser une prothèse comprenant en une seule pièce le tube proximal pour la crosse et l’endoprothèse pour la descendante (elephant-trunk) (Figure 18.31). L'opération peut être complétée par une autre endoprothèse dans l'aorte descendante, introduite secondairement par voie fémorale.

Figure 18.31 : Une endoprothèse (aorte descendante) en montée en bloc sur la prothèse tubulaire (crosse); l’anastomose distale fixe la prothèse et amarre l’endoprothèse à la paroi aortique (technique dite Elephant-trunk). Selon le positionnement, l’artère sous-clavière gauche peut être couverte par l’endoprothèse.
 
  • Selon les situations, les vaisseaux de la gerbe peuvent être débranchés et réimplantés dans l'aorte ascendante au moyen d'une prothèse à 3 branches (Figure 18.32). La zone lésée de la crosse est remplacée par une prothèse et/ou stentée par une endoprothèse [2].

Figure 18.32 : Technique de débranchement (debranching) et réimplantation des vaisseaux de la gerbe dans l'aorte ascendante au moyen d'un greffon trifurqué muni d'un jambage supplémentaire pour assurer la perfusion cérébrale par la CEC. La crosse est stentée avec une endoprothèse, accompagnée d'une reconstruction variable de la partie proximale de l'aorte ascendante [2].
 
  • Certaine modèles de prothèses sont munis d'un bras latéral permettant de perfuser le reste de l'organisme par la CEC pendant que le cerveau est protégé par une perfusion sélective des carotides; un clamp placé sur la crosse est déplacé au fur et à mesure des anastomoses pour assurer une perfusion en-dehors du temps minimal nécessaire à chaque réimplantation. 
Selon son positionnement, l’endoprothèse peut couvrir l’abouchement de l’artère sous-clavière gauche. Dans ce cas, la perfusion du bras et de la moelle est assurée par les collatérales issues de la carotide ; si celles-ci ne sont pas suffisantes (baisse de la SpO2 au bras gauche), l’intervention est complétée par un pontage carotido-sous-clavier gauche. Pendant le clampage de la crosse, la perfusion des viscères n'est plus assurée; l'organe qui risque le plus d'en souffrir est évidemment la moelle. Sans assurer une perfusion périphérique, l'incidence de paraplégie s'élève jusqu'à 18% après 60 minutes d'interruption, malgré l'hypothermie (25-28°C) [4].
 
Il est important que l'anesthésiste soit au clair sur le type de canulation envisagé, car la manière dont il équipe le malade en dépend [3].
 
  • La voie sous-clavière droite est le site de canulation artérielle de CEC le plus souvent utilisé, car elle assure un flux antérograde dans toute l'aorte; la voie axillaire est un deuxième choix. La canulation est réalisée directement ou par l'interposition d'un tube de Dacron.
  • Dans les situations d'urgence, la voie fémorale est la plus rapide, mais le flux dans l'aorte est rétrograde.
  • La perfusion sélective antérograde des deux carotides est le système le plus utilisé pour la protection cérébrale; la ScO2 est capitale pour le contrôle de la perfusion.
 
 
Chirurgie de la crosse aortique
La chirurgie de la crosse aortique impique des techniques complexes pour réimplanter les trois vaisseaux de la gerbe et assurer une perfusion cérébrale par les carotides pendant la durée du clampage de l'aorte. En général, une CEC partielle par voie fémorale maintient le flux sanguin dans les viscères et dans la moelle.

©  CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018
 
 
Références
 
  1. BASSIN L, BELL D. Temporary extracorporeal bypass modalities during aortic surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30:341-57
  2. BAVARIA J, MILEWSKI RK, BAKER J, et al. Classic hybrid evolving approach to distal arch aneurysms: toward the zero zone solution. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140:S77-80
  3. DE PAULIS R, CZERNY M, WELTERT L, et al. Current trends in canulation and neuroprotection during surgery of the aortic arch in Europe. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47:917-23
  4. KAMIYA H, HAGL C, KROPIVNITSKAYA I, et al. The safety of moderate hypothermic lower body circulatory arrest with selective cerebral perfusion: a propensity score analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:501-9
18. Anesthésie pour la chirurgie de l'aorte