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Critères d’extubation

    Le plus souvent, les malades qui ont subi une intervention de chirurgie cardiaque ne sont pas réveillés en salle d’opération mais en salle de suivi postopératoire. Dès que la situation est stabilisée, la règle est d'interrompre la sédation et de prévoir l'extubation au plus tôt. Quels que soient le délai et le site d'extubation, les critères pour rétablir la liberté des voies aériennes sont les mêmes (voir Chapitre 4 Réveil et extubation) [1,2].
 
  • Patient éveillé, confortable, calme et coopérant (SAS = 4), décurarisation adéquate.
  • Patient normotherme (T° rectale > 36°C), absence de frissons.
  • Hémodynamique stable:
    • Index cardiaque > 2.2 L/min/m2; 
    • PAM ≥ 70 mmHg;
    • Fréquence ≤ 100 batt/min.
  • Absence d'ischémie aiguë.
  • Absence d'arythmies majeures.
  • Absence d'hémorragie:             
    • Hb > 80 g/l;
    • Pertes par les drains < 1 mL/kg/h;
  • Ventilation spontanée efficace:    
    • Volume courant > 5 mL/kg;
    • Fréquence < 20/min et > 8/min;
    • PEEP ≤ 5 cm H2O.
  • Echanges gazeux adéquats:            
    • SpO2 > 97%;
    • PaO2 / FiO2  > 300 (dès ≥ 200 si la situation clinique le permet);
    • pH ≥ 7.32, PaCO2  < 45 mmHg (sauf en cas d’hypercarbie chronique).
  • Radiographie thoracique dans les normes (pas de pneumothorax ni d’épanchement pleural).
  • Drainages thoraciques et péricardiques ramenant < 100 mL/h (ou 200 mL/h pendant les deux premières heures postopératoires); retrait des drains lorsque leur débit est < 100 mL/j.
  • Difficulté d'intubation à l'induction: extuber en présence d'un anesthésiste susceptible de réintuber le patient (matériel nécessaire à disposition immédiate).
Ces critères, qui varient selon les institutions, ne sont que des repères à interpréter en fonction de chaque cas selon l’âge, la fonction pulmonaire préopératoire, les comorbidités et le type d’opération. Vu le temps nécessaire à sevrer le patient du ventilateur et à remplir les critères ci-dessus, l'extubation a lieu le plus souvent en-dehors de la salle d’opération. Il est possible de réveiller sur table si les critères d’extubation sont remplis et si cela ne retarde pas le programme (le coût horaire d’une salle d’opération est beaucoup plus élevé que celui des soins intensifs), mais cette technique est très inconfortable pour le patient et n'a aucun impact sur la morbidité ni la mortalité par rapport à une extubation dans le courant de la première heure [3].
 
Lorsque la ventilation mécanique invasive (VMI) se prolonge au-delà de 12 heures, l’extubation est précédée d’une épreuve de ventilation spontanée, qui a lieu lorsque les prérequis sus-mentionnées sont atteints. L’épreuve a lieu quel que soit le niveau d’aide inspiratoire. Le ventilateur est réglé en mode VSAI avec aide inspiratoire à 7 et PEEP à 0 ; la FiO2 est inchangée. Le patient est extubable s’il tolère l’épreuve pendant 30 minutes sans développer de critère d’échec, à savoir [2]:
 
  • SpO2 < 90%, PaO2 < 60 mmHg à FiO2 0.5;
  • Fréquence respiratoire > 30/min;
  • Variation > 20% de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle;
  • Etat clinique : sueurs, agitation, troubles de la vigilance, efforts inspiratoires excessifs, respiration paradoxale.  
La naloxone (Narcan® 0.1-0.2 mg/3 minutes iv) et le flumazénil (Anexate® 0.2 mg/minute iv, maximum 3 mg/h) sont pratiques lorsqu'on suspecte un effet prolongé des opiacés ou des sédatifs au cours d'un sevrage ventilatoire qui se prolonge. Néanmoins, leur utilisation pour accélérer l'extubation trahit une mauvaise planification dans l'option d'un réveil rapide. 

 
 
Extubation
Quels que soient le lieu et le moment de l’extubation, les critères du sevrage de la ventilation sont identiques :
    - Patient éveillé, confortable, normotherme, hémodynamiquement stable
    - Ventilation spontanée efficace et échanges gazeux adéquats
    - Absence d’hémorragie, drainage thoracique < 100 mL/heure 
    - Absence d’ischémie et d’arythmie aiguës


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. BOJAR RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 5th edition. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011. 400-3
  2. McCONVILLE JF, KRESS JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med 2012; 367;2233-9
  3. MONTES FR, SANCHEZ SI, GIRALDO JC, et al. The lack of benefit of tracheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000; 91:776-80
 
 
23. Complications après chirurgie cardiaque