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Prévention et traitement

Outre une gestion optimale de l'apport d'O2 au cerveau par l'adéquation de la pression artérielle (PAM > 60 mmHg en CEC), du flux sanguin et de l'hématocrite (> 25% en CEC), l'anesthésiste peut influencer l'incidence des complications neurologiques par le choix des médicaments qu'il utilise, parce que les halogénés et la dexmédétomidine ont des effets neurprotecteurs, contrairement au propofol [1,5]. Les statines et les stéroïdes ne réduisent pas significativement les séquelles neuro-cognitives [4,10], mais l’aspirine semble diminuer le risque d’accident neurologique [7]. L’échographie épiaortique pratiquée avant de canuler l’aorte permet de choisir le site de ponction le moins dangereux ou de modifier la canulation (voie fémorale ou sous-clavière droite) pour éviter un accident embolique si l’athéromatose est trop importante dans l’aorte ascendante [6]. Chez les malades à risque, un Duplex carotidien apporte une information majeure sur le risque lié à des plaques sur les vaisseaux cérébraux extracrâniens; si elle est indiquée, la correction de la sténose carotidienne par chirurgie ou stent doit être pratiquée avant l'intervention cardiaque. 
 
En cours d'intervention, le maintien d'une pression artérielle et d'un débit satisfaisant est l'élément-clé de la protection cérébrale. D'autres facteurs entrent en ligne de compte: l'absence de clampage aortique, l'utilisation de CO2 dans le champ opératoire pour limiter le risque d'embolie gazeuse et de filtre intra-aortique pour limiter les embols de particules, le maintien de la normoglycémie et de la normothermie, en particulier éviter l'hyperthermie cérébrale du réchauffement [3]. La surveillance peropératoire de la saturation cérébrale par spectroscopie infra-rouge (ScO2) alerte l’anesthésiste sur un risque de souffrance cérébrale en cas de baisse soudaine ; les troubles cognitifs sont aggravés lors d’une diminution importante de la ScO2 (chute ≥ 15%) (voir Chapitre 7 Fonction cérébrale) [8]. Malheureusement, les études dont on dispose actuellement sont insuffisantes pour prouver que le maintien de la ScO2 dans sa valeur normale (environ 66%), ou sa correction si elle en dévie, ont un impact certain sur le risque d'AVC ou de troubles neuro-cognitifs [2,11]. 
 
Une fois éliminées les causes métaboliques ou médicamenteuses, un malade qui présente un déficit focal ou qui ne se réveille pas correctement après une intervention réclame des investigations urgentes : CT-scan, IRM, éventuellement EEG. Il est toutefois fréquent que les lésions n'apparaissent clairement que sur des scans ultérieurs et que le premier examen ne soit pas consistant avec le status clinique. Les hémorragies cérébrales primaires sont rares après CEC, mais il arrive que des accidents ischémiques étendus induisent un œdème cérébral et une hémorragie intracérébrale secondaire. La prise en charge consiste à maintenir la pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM – PVC) et la normocapnie, à augmenter le DO2 (FiO2, Hb), à normaliser la glycémie et à éviter les solution hypotoniques qui augmentent l’œdème cérébral [9]. Le problème de l'anticoagulation recommandée dans les ictus emboliques est controversé à cause du risque d'hémorragie secondaire dans la zone infarcie; elle est en général retardée de 72 heures. 

 
 
Prévention et traitement
Eléments clairement impliqués dans la prévention des complications neurologiques centrales:
    - Maintien de la PAM > 60 mmHg
    - Maintien de l’Ht > 35%
    - Echographie épiaortique
    - Thrombendartérectomie carotidienne préalable si indiquée
    - Eviter l’hyperthermie cérébrale post-CEC


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 
 
Références
 
  1. BHAMIDIPATI D, GOLDHAMMER JE, SPERLING MR, et al. Cognitive outcomes after coronary artery bypass grafting. J     Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:707-18
  2. CHAN MJ, CHUNG T, GLASSFORD NJ, et al. Near-infrared spectroscopy in adult cardiac surgery patients: a systematic review     and meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:1155-65
  3. ENGELMAN R, BAKER RA, LIKOSKY DS, et al. The Society of Thoracic Surgeons, the Society of Cardiovascilar Anesthesiologists, and the American Society of Extracorporeal Technology: clinical practice guidelines for cardiopulmonary bypass – Temperature management during cardioplmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29:1104-13 
  4. KOMATSU R, YILMAZ HO, YOU J, et al. Lack of association between preoperative statin use and respiratory and neurologic complications after cardiac surgery. Anesthesiology 2017; 126:799-809
  5. MURPHY GS, HESSEL EA, GROOM RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach.     Anesth Analg 2009; 108:1394-417
  6. REEVES ST, GLAS KE, ELTZSCHIG H, et al. Guidelines for performing a comprehensive epicardial echocardiographic examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:427-37
  7. SELNES OA, GOTTESMAN RF, GREGA MA, et al. Cognitive and neurologic outcomes after coronary artery bypass surgery. N Engl J Med 2012; 366:250-7
  8. SLATER JP, GUARINO T, STACK J, et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2009; 87:36-44
  9. SUBRAMANIAN B, NYMAN C, FRITOCK M, et al. A multicenter pilot study assessing regional cerebral oxygen desaturation     frequency during cardiopulmonary bypass and responsiveness to an intervention algorithm. Anesth Analg 2016; 122:1786-93
  10. WHITLOCK RP, DEVEREAUX PJ, TEOH KH, et al. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass     (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 26:1243-53
  11. ZHENG F, SHEINBERG R, YEE MS, et al. Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic outcomes in adult     cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth Analg 2013; 116:663-76
23. Complications après chirurgie cardiaque