L’anatomie fonctionnelle, telle que l’ETO la met en évidence dans une image des 4 cavités, est une excellente illustration des remodelages et des compensations mises en place par l’organisme pour maintenir son équilibre hémodynamique (Figure 26.4). Elle permet de se rendre compte des contraintes dominantes et de leurs conséquences. Ainsi, une surcharge de pression (sténose aortique) provoque une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique qui se traduit par un VG épais dont la cavité est petite, alors qu’une surcharge de volume (insuffisance mitrale ou aortique) cause une dilatation de la cavité ventriculaire et de l’oreillette gauche. Une sténose mitrale se manifeste par un petit ventricule gauche et une énorme oreillette gauche. En cas d’hypertension pulmonaire, le ventricule droit s’hypertrophie et se dilate, et l’installation progressive d’une insuffisance tricuspidienne agrandit l’oreillette droite ; le septum bascule dans la gauche (voir Figure 26.2).


 
Figure 26.4 : Lors de valvulopathies, la silhouette des chambres cardiaques indique le remodelage des cavités gauches secondaire aux contraintes fonctionnelles et permet de déterminer quelle est la pathologie dominante. A : sténose aortique ; HVG concentrique et dilatation de l’OG. B : sténose mitrale ; petit VG et gigantesque OG. C : insuffisance aortique ; dilatation massive du VG, dilatation modérée de l’OG. D : insuffisance mitrale ; dilatation du VG et de l’OG.

L’examen des valves normales est décrit dans le Chapitre 25 (Examen des valves) et illustré dans les Figures 25.94, 25.98, 25.99, 25.100, et 25.101 25.102 (valve mitrale), 25.104 et 25.105 (valve aortique), 25.110, 25.111 et  25.112 (valve tricuspide), 25.113 et 25.114 (valve pulmonaire). La Figure 26.5 est un aperçu de la position relative des quatre valves.



Figure 26.5 : Schéma anatomique des 4 valves cardiaques vues d’en-haut, après ablation des oreillettes et des vaisseaux. VP : valve pulmonaire. VAo : valve aortique. CG : cuspide coronarienne gauche de la valve aortique. CD : cuspide coronarienne droite. CNC : cuspide non-coronarienne. Les traitillés rouges indiquent les deux plans orthogonaux de la valve mitrale à 60° (vue bicommissurale) et à 140° (vue long-axe). Le traitillé violet est le plan de coupe de la valve tricuspide à 0° (vue 4-cavités). *: trigones fibreux.

La valve mitrale est tournée de 60° par rapport à l’axe du corps. En ETO, ses axes orthogonaux sont à 60° et 120-140°. Elle présente deux diamètres différents, mesurés à 60° et 120-140°. La longueur des feuillets est mesurée à 120-140°. La valve aortique est située en avant de la mitrale; sa cuspide non-coronaire est en regard du septum interauriculaire. Son court-axe est à 40° et son long-axe à 120°; son diamètre est mesuré à 120°. La valve tricuspide est examinée en vue 4-cavités, où l'on voit le feuillet septal et le feuillet antérieur ou postérieur de selon la profondeur de la sonde; on obtient une vue court-axe en position transgastrique à 20-50°, mais cette image est difficile à visualiser. La valve pulmonaire est fine et positionnée antérieurement; elle est mal visible en ETO. Son long-axe est à 0°-60° et son court-axe à 140°.

L’examen ETO débute comme toujours par une vue globale des 4 cavités pour trois raisons.
 

En salle d’opération, aux soins intensifs ou au déchocage, un examen ETO est toujours un examen complet [1,2]. La même attention est portée aux autres valves qu’à celle présumée malade. Il est judicieux de commencer par l’observation générale des différentes structures avant de porter son attention sur la valve atteinte, car le temps restreint et les questions des chirurgiens ou des intensivistes vont rapidement focaliser l’esprit sur une seule pathologie et empêcher l’examen des autres.

Au repos, le flux sanguin est physiologiquement laminaire dans les cavités cardiaques, donc silencieux. Toute présence de tourbillon indique une accélération pathologique : sténose valvulaire, régurgitation d'une cavité à haute pression dans une cavité à basse pression, ou simple éréthisme cardiaque et turbulence localisée au voisinage d’une sclérose. Les vortex de ces tourbillons induisent des perturbations visibles à l’échocardiographie Doppler. Les valves cardiaques normales peuvent accommoder des débits 5 à 7 fois supérieurs au débit de base ; une sténose doit donc être sévère pour devenir symptomatique au repos.


 

Examen des valves

Valve mitrale     - Tournée de 60° par rapport à l’axe du corps     - Axes orthogonaux : 60° et 120-140°     - Diamètres mesurés à 60° et 120-140°     - Longueur des feuillets mesurée à 120-140° Valve aortique     - Cuspide non-coronaire en regard du septum interauriculaire     - Court-axe à 40° et long-axe à 120°     - Diamètre mesuré à 120° Valve tricuspide     - 4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou postérieur selon profondeur de coupe     - 60° et TG : F antérieur et F postérieur Valve pulmonaire     - Antérieure, long-axe 0°-60°, court-axe 140° La vue 4-cavités (0-20°) est essentielle pour évaluer le remodelage engendré par la valvulopathie et pour déterminer quelles sont les contraintes hémodynamiques dominantes.

© CHASSOT PG, BETTEX D. Octobre 2011, Juin 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 

1. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
2. REEVES ST, FINLEY AC, SKUBAS NJ, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:443-56