Valves normales

Les valves tricuspide et pulmonaire fonctionnent dans un système à basse pression. De ce fait, leur structure est plus fine que celle du cœur gauche (épaisseur des feuillets < 1 mm), et leur étanchéité n'est pas une nécessité absolue. Une fuite mineure survient avec l'âge chez au moins la moitié de la population normale, ce qui n'a aucune conséquence hémodynamique tant que les pressions droites restent normales et tant que le VD reste une excellente pompe-volume.

Anatomie

Fin et peu échogène, l'anneau tricuspidien est interrompu dans sa partie postéro-latérale (forme en fer à cheval); il est inséré environ 1 cm plus apical que l’anneau mitral au niveau septal. Sa silhouette est intermédiaire entre l'ovale et le triangle arrondi; dans l'espace, il présente une forme en selle comme l'anneau mitral, mais moins symétrique (élévation 8-10 mm); ses points les plus élevés sont dans l'axe antéroseptal-postérolatéral, qui est aussi le plus grand diamètre et celui qui subit le plus de variation entre la systole et la diastole [3]. Les nadirs se trouvent au niveau antérieur et postéro-septal [6]. Le grand diamètre mesure 34-39 mm (vue mi-œsophage 60-100°), le petit diamètre est de 26-31 mm (vue mi-œsophage 0-20°) [7]. La valeur de son diamètre considérée comme normale en vue 4-cavités est de 2.8 ± 0.5 cm (Figure 26.124). Sa surface (normale: 7-9 cm²) se rétrécit de 30% en systole [4]. La dilatation de l'anneau est définie par un diamètre > 3.5 cm (2.0 cm/m²) en vue 4-cavités; elle a lieu principalement dans la direction antéro-latérale, qui correspond à la paroi libre du VD et qui n'est pas identique au diamètre maximal [4]. Dans l'IT fonctionnelle, un diamètre > 4.0 cm est considéré comme une indication à une plastie simultanée lors de chirurgie du cœur gauche [1,8]. Lorsqu'il se dilate, l'anneau s'arrondit et perd sa forme en selle pour devenir monoplan.



Figure 26.124 : Valve tricuspide. A : vue en situation depuis une atriotomie de l’OD (accès latéral). L’insertion septale de la valve est bordée par le triangle de Koch (noeud AV – tendon de Todaro – sinus coronaire), qui contient les faisceaux de conduction. NAV : noeud auriculo-ventriculaire. SC : sinus coronaire. FO : fosse ovale. TdK: triangle de Koch. TdT: tendon de Todaro. B: schema de la valve; le feuillet antérieur (A) est le plus grand, le feuillet postérieur (P) est de taille moyenne, et le feuillet septal (S) est plus petit. L’anneau fibreux tricuspidien est incomplet et ne s’étend pas à la partie postéro-latérale. Lors de dilatation, la valve s’agrandit dans la direction postéro-latérale (flèches bleues). La flèche verte indique le plus grand diamètre, qui n'est pas supeposé à la direction de la dilatation. Le traitillé rouge est le plan de coupe à 0° (4-cavités mi-oesophage). C: configuration spatiale de l'anneau tricuspidien avec sa forme en selle asymétrique. A: antérieur. L: latéral. P: postérieur. S: septal [extrait de: Rogers JH, Bolling SF. The tricuspid valve. Current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation 2009; 119:2718-25].

Les trois feuillets tricuspidiens sont asymétriques. Le feuillet antérieur est le plus grand et le feuillet septal le plus petit; ce dernier est aussi le plus restrictif; le feuillet postérieur est souvent divisé en plusieurs festons. Les feuillets sont fins et arachnoïdes ; leurs commissures sont mal identifiables à l'échocardiographie. La hauteur de coaptation est de 5-8 mm. La valve est reliée à trois piliers, dont un est implanté sur le septum ; le pilier antérieur, le plus important, est situé à l’origine de la bande modératrice.

La valve pulmonaire est fine, peu échogène et très antérieure, donc éloignée du capteur quel que soit le plan de coupe. Elle ne possède pas d'anneau fibreux, car la chambre de chasse du VD est entièrement musculaire. Son diamètre est un peu plus grand que celui de la valve aortique. Elle est malaisée à visualiser en ETO parce qu’elle est située devant la valve aortique qui lui fait écran. Elle est située au même niveau que cette dernière, mais dans un plan perpendiculaire : elle apparaît en court-axe dans le plan long-axe de la valve aortique et vive-versa. Ses trois feuillets sont antérieur, droit et gauche (en miroir de ceux de la valve aortique). Sa surface normale est 2 cm²/m².

Le tronc de l'artère pulmonaire mesure environ 5 cm de long et 28-33 mm de diamètre. L'artère pulmonaire droite est plus large que la gauche. De cette dernière, on n'aperçoit que le départ à l'ETO, à cause de l'interposition de la bronche-souche gauche.

Vues ETO de la valve tricuspide

Bien que décalées, les deux valves auriculo-ventriculaires sont dans le même plan. Le plan de coupe en 4-cavités 0-20° visualise une section horizontale de la tricuspide (Figure 26.125).



Figure 26.125 : Coupes ETO de la valve tricuspide. A : Plans de coupe de la valve tricuspide (accès depuis l'oreillette, dans l’axe du coeur). En vue 4-cavités (0°), le plan de coupe passe par les feuillets antérieur (FA) et septal (FS) si la sonde est en position haute (trait rouge), mais par les feuillets postérieur (FP) et septal (FS) si la sonde est en position basse (trait vert). A 60°, on voit les feuillets antérieur et postérieur (trait bleu), comme en position transgastrique (trait jaune). Le feuillet septal n’est visible qu’en vue 4 cavités. FP : feuillet postérieur. VP: valve pulmonaire. Ao: valve aortique. B: vue 4-cavités 0° mi-œsophage; le diamètre normal (flèche rouge) est de 2.8 ± 0.5 cm. Cette image sous-estime la surface anatomique réelle de l'anneau tricuspidien car celui-ci est ovale, et cette vue en mesure le plus petit diamètre. La flèche jaune représente le décalage apical d'envion 10 mm entre l'insertion septale de la valve tricuspide et celle de la mitrale.

La valve tricuspide est visible dans trois vues différentes lorsque la sonde est en position mi-œsophage rétrocardiaque (Figure 26.126) [7].
 

• Vue 4-cavités MO (0-20°). Vue du feuillet septal et du feuillet antérieur (position haute) ou du feuillet septal et du feuillet postérieur (position basse) selon le degré d’enfoncement de la sonde, raison pour laquelle on utilise le terme de feuillet non-septal pour désigner celui qui est le plus à gauche de l'écran si on ne connaît pas exactement le niveau de coupe. Feuillet septal inséré environ 1 cm en dessous (direction apicale) du feuillet antérieur de la valve mitrale. Présence du pilier septal selon le niveau de coupe. Plus petit diamètre de l’anneau (en moyenne 2.8 cm ± 0.5 en télésystole), mais ce diamètre septo-latéral est celui dans lequel se produit la dilatation de l'anneau; on parle de dilatation à partir d'un diamètre de ≥ 3.5 cm [5]. Mesure faite dans le plus grand développement du VD, en variant la profondeur de la sonde et l'angle du transducteur (0-20°). Souvent bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne (IT), en général dirigé vers le septum interauriculaire à cause du mouvement assez restrictif du feuillet septal.
• Vue admission – chasse du VD (60°). Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur. Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne.
• Vue bicave modifiée (90-100°) par un léger pivotement antihoraire de la sonde par rapport à la vue bicave, ou un pivotement horaire par rapport à la vue admission-chasse du VD. Vue des feuillets postérieur et antérieur; le feuillet septal est vu de face, donc indiscernable. Cette vue correspond plus ou moins au grand diamètre de l'anneau tricuspidien. Elle présente en général un bon alignement entre le jet de l'IT et l'axe du faisceau Doppler.

Figure 26.126 : Valve tricuspide en vues oesophagiennes. A: vue 4-cavités mi-œsophage 0-20°. B: vue 4-cavités 0-20° profonde (bas œsophage). C: vue admission-chasse du VD 60°. D: vue bicave modifiée pour la tricuspide 90-100°. FS: feuillet septal. FNS: feuillet non-septal. FA: feuillet antérieur. FP: feuillet postérieur. S: sinus coronaire. AP: artère pulmonaire.

En position transgastrique, la valve tricuspide est visible dans la plupart des vues concernant le ventricule droit. Celles-ci présentent une grande variabilité entre les individus et sont souvent difficiles à obtenir, mais la vue TG basale du VD 20-30° est la seule à offrir une image en court-axe sur laquelle on distingue simultanément les trois feuillets (Figure 26.127) [2].
 

• Vue TG basale du VD à 20-30°: court axe de la valve tricuspide. Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, feuillet postérieur le plus proximal. Cette vue est irréalisable dans 10% des cas [7]; l’angle pour l’obtenir est variable.
• Vue TG admission VD à 100°. Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur ; piliers postérieur et antérieur ; excellente vue sur l’appareil sous-valvulaire.
• Vue TG admission-chasse du VD à 120°. Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur ; piliers postérieur et antérieur. Ces deux dernières vues sont très voisines.

Figure 26.127 : Valve tricuspide en vues transgastriques. A: vue basale du VD 10-30° avec image en court-axe de la tricuspide. B: vue admission du VD 100°. C: vue admission-chasse du VD 120°. FA: feuillet antérieur. FP: feuillet postérieur. FS: feuillet septal.

A part la vue court-axe transgastrique, difficile à obtenir, la vue 4-cavités est la seule où l’on voit avec certitude le feuillet septal (le plus petit des trois). L'incertitude sur l'identité des feuillets est levée par l'imagerie tri-dimensionnelle, où la reconstruction "en-face" comme une vision depuis l'OD permet d'être sûr de la définition de chacun des feuillets (voir Insuffisance tricuspidienne).

Vues ETO de la valve pulmonaire

Les plans d’examen de la valve pulmonaire sont multiples mais peu codifiés et réalisables de manière inconstante. A l'exception des vues transgastriques, la sonde est positionnée au niveau du haut œsophage (Figures 26.128 et 26.129) [2].
 

• Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°). Focalisation sur la valve pulmonaire par pivotement anti-horaire et adaptation de la profondeur de la sonde. Valve pulmonaire en long axe, avec l’origine du tronc de l’artère pulmonaire ; vue du feuillet antérieur à droite de l'écran et du feuillet droit ou gauche à proximité de l'aorte. Bon accès à la mesure du flux pulmonaire à condition de placer l’axe du Doppler bien au milieu de l’AP.
• Vue admission – chasse du VD (60°). Vue long axe de la CCVD (diamètre 25-30 mm), de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; feuillet antérieur (le plus éloigné) et droit ou gauche selon la rotation de la sonde.
• Vue long axe de la valve aortique (120-160°). Léger pivotement anti-horaire de la sonde ; seule vue court-axe de la valve pulmonaire avec ses 3 cuspides: cuspide antérieure à 6 heures, cuspide droite à 10 heures et cuspide gauche à 2 heures. Le taux de succès pour cette vue n'est que de 60% [7].
• Vue court-axe de la crosse aortique (90°) ; l'artère pulmonaire est en long-axe à gauche de l'écran et la valve pulmonaire apparaît en bas à gauche de l’écran. Cette vue se prête bien à l'analyse du flux Doppler à travers la valve.
• Vue transgastrique admission-chasse du VD (120°). Vue de la CCVD, de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP vers le bas de l'écran ; bon axe Doppler pour mesurer le flux dans la CCVD (Doppler pulsé) et la valve pulmonaire (Doppler continu). La mesure du diamètre de l'anneau tricusipidien dans cette vue offre la meilleure corrélation avec la mesure chirurgicale.
• Vue transgastrique basale du VD (10-30°). Avec une flexion droite de la sonde à partir d'une vue court-axe apicale du VG et une légère rotation du capteur, on obtient une image analogue à la précédente; la valve pulmonaire est en bas de l'écran.

Figure 26.128 : Plans de coupe de la valve pulmonaire. A : vue basale court axe de l’aorte ascendante (0°), avec la valve pulmonaire et la racine de l’artère pulmonaire (AP). VPSD : veine pulmonaire supérieure droite. VPSG : veine pulmonaire supérieure gauche. AAG : appendice auriculaire gauche. APD: artère pulmonaire droite. VCS : veine cave supérieure. Les flèches vertes signalent les feuillets de la valve pulmonaire. B : vue admission-chasse du VD (60°), avec la chambre de chasse du VD, la valve pulmonaire (VP) et la racine de l’AP. C : Vue long-axe de la valve aortique (120°) à partir de laquelle on peut obtenir une vue court-axe de la valve pulmonaire. A: cuspide antérieure. D: cuspide droite. G: cuspide gauche.



Figure 26.129 : Plans de coupe de la valve pulmonaire. A: vue court-axe de la crosse aortique (0°), avec l’artère et la valve pulmo-naire. V Innom : veine innominnée. B: vue trans-gastrique admission-chasse du VD (120°), avec la chambre de chasse du VD (CCVD), la valve pulmonaire et l’AP. C: vue trans-gastrique basale du VD (10-30°) avec une vue analogue sur la CCVD. Les flèches vertes indiquent l'emplacement des feuillets pulmonaires.

 

Valves droites

Valve tricupide     - 4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou postérieur selon la profondeur de coupe     - 60° et TG : F antérieur et F postérieur     - Anneau: petit diamètre en vue 4-cavités, grand diamètre en vue bicave modifiée Valve pulmonaire     - Valve la plus antérieure     - Long-axe 60°, court-axe 140°

© CHASSOT PG, BETTEX D. Octobre 2011, Juin 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 

1. DREYFUSS GD, MARTIN RP, CHAN KMJ, et al. Functional tricuspid reguritation. A need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2331-6
2. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
3. HAI T, AMADOR Y, MAHMOOD F, et al. Changes in tricuspid annular geometry in patients with functional tricuspid regurgitation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:2106-14
4. LANCELLOTTI P, TRIBOUILLOY C, HAGENDORFF A, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurugitation: an executive summary from the EACI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013; 14:611-44
5. MONTEALEGRE-GALLAGOS M, GERMAN R, JIANG L, et al. Tricuspid valve: an intraoperative echocardiographic perspective. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:761-70
6. ROGERS JH, BOLLING SF. The tricuspid valve. Current perspectives and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation 2009; 119:2718-25
7. TAN CO, HARLEY I. Perioperative transesophageal echocardiographic assessment of the right heart and associated structures: a comprehensive update and technical report. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:1112-33
8. ZOGHBI WA, ADAMS D, BONOW RO, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the ASE developped in collaboration with the SCMR. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:303-71