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Examen ETO avant implantation de VAD

L'indication principale à la pose d'un système d'assistance ventriculaire (VAD, ventricular assist device) est en général la décompensation d'une cardiomyopathie dilatative, mais aussi des situations terminales de cardiomyopathis restrictive ou de cardiopathie congénitale. Les différents dispositifs d'assistance et leur implication pour l'anesthésie sont traitées au Chapitre 12 Assistance ventriculaire. Seul l'examen ETO est évoqué ici. Celui-ci doit être complet et mesurer avec précision les dimensions ventriculaires, afin de disposer de valeurs de références pour les examens ultérieurs. Il doit aussi vérifier une série d’éléments importants avant l’implantation, dont les plus essentiels sont résumés par l'acronyme STAR (shunt, thrombus, aortic insufficiency, right ventricular failure) (Tableau 27.5) [2,3,4,5,9,13].  
 

Eléments primordiaux

La recherche de shunt est essentielle: foramen ovale perméable (FOP), communication interauriculaire (CIA) ou rarement interventriculaire (CIV). Ces anomalies sont une source d’embolie paradoxale et d’hypoxémie par shunt droit-gauche lorsque le VG est déchargé par l'assistance et que la POG baisse, alors que le VD souffre simultanément d'une surcharge de volume et que la POD augmente. L'examen au flux couleur (passage G-D) et le test aux microbulles (passage D-G) sont nécessaires, y compris les manœuvres de provocation pour augmenter le volume et la pression de l'OD (Valsalva avec PEEP élevée, relâchement du Valsalva, compression de l'AP par le chirurgien) (Vidéo). Parfois, la POG préopératoire est suffisamment élevée pour empêcher tout passage D-G aux manœuvres-tests; l'examen doit être répété après l'implantation du dispositif. Les communications interauriculaires ou interventriculaires doivent être fermées dans le même temps opératoire, même si elles sont de petite taille.


Vidéo: test aux microbulles; l'OD est remplie de microbulles; ces dernières passent par bouffées dans l'OG lorsque la POD est supérieure à la POG.

La présence de thrombus intraventriculaire (apex anévrysmal) ou intra-auriculaire (appendice auriculaire gauche) n'est pas une contre-indication absolue, mais elle augmente considérablement le risque d'AVC (Vidéo). Un thrombus apical est diagnostiqué chez 9-16% des patients; il doit être réséqué minutieusement avant la pose de la canule intraventriculaire d'admission à l'apex, sous peine d'événement embolique catastrophique (Vidéo) [13]. Malheureusement, l'apex est souvent difficile à mettre en évidence à l'ETO, alors qu'il est bien visible par voie transthoracique.


Vidéo: thrombus mobile dans l'appendice auriculaire gauche en vue 2-cavités.


Vidéo: thrombus massif à l'apex du VG en vue long-axe.

L’insuffisance aortique (IA) cause une fuite permanente ramenant dans le VG décomprimé le sang éjecté dans l’aorte par la pompe. La fuite est augmentée par rapport à la circulation physiologique, parce que la PtdVG est plus basse et la pression aortique plus élevée. Une IA au-delà de mineure doit être corrigée dans le même temps opératoire, sans quoi la situation serait ingérable à cause du circuit circulaire parasite aorte – VG – pompe, qui conduit à une dilatation du VG et à un bas débit systémique malgré un haut débit de pompe (Vidéo) [4,13]. La tolérance est plus grande si l'assistance n'est que temporaire (bridge-to-recovery ou bridge-to-transplant). De plus, 25-30% des patients développent une IA modérée pendant la première année qui suit l'implantation de l'assistance [12]. Malheureusement, l'IA est facilement sous-estimée chez les malades en défaillance gauche, parce que leur pression systémique est basse et leur pression diatolique ventriculaire gauche est élevée; comme le volume systolique est faible, la fraction de régurgitation est le critère le plus adéquat. La correction consiste en plastie ou remplacement par bioprothèse (les prothèses mécaniques sont trop thrombogènes) si le VG a des chances de récupérer; en cas de pont vers une transplantation ou d'assistance définitive, on peut occlure la CCVG avec un patch, suturer les cuspides ou les immobiliser par une fixation centrale (point de Park). Pour quantifier adéquatement l'IA (diamètre de la vena contracta, rapport diamètre du jet / diamètre de la CCVG, reflux diastolique dans l'aorte descendante), la pression aortique diastolique doit être normale, au besoin avec un vasoconstricteur. L'examen est répété en début de CEC lorsque la PtdVG s'est abaissée et le gradient transvalvulaire s'est élevé.


Vidéo: insuffisance aortique modérée en vue long-axe de la racine de l'aorte.

Dysfonction du VD

Il est capital d’évaluer précisément la fonction ventriculaire droite. Une dysfonction grave empirera probablement après la mise en place d’une assistance monoventriculaire gauche pour deux raisons.
  • Le retour veineux augmente soudainement avec l'amélioration de la circulation systémique (insuffisance congestive par surcharge de volume);
  • Le septum interventriculaire bascule dans le VG décomprimé et cesse de servir de prothèse éjectionnelle au VD.
Bien qu'un TAPSE < 0.7 cm, une Vmax S' de l'anneau tricuspidien < 4.4 cm/s, un rapport E/E' droit > 10, une déformation longitudinale (strain) < 10% et un rapport des diamètres télédiastoliques VD/VG > 0.75 aient une certaine valeur prédictive pour une décompensation droite postopératoire [15], aucun score ne s'est révélé être un prédicteur fiable de décompensation droite lors d'assistance gauche (corrélation moyenne: r = 0.6) [7]. L'indice actuellement le plus performant semble être l'index de pulsatilité de l'AP: (PAPsyst – PAPdiast) / PVC, avec un facteur de corrélation de 0.75 lorsqu'il est ≤ 1.2 [6]. La défaillance droite survient dans 15-40% des cas d'assistance gauche [8]. Les dimensions préopératoires du VD (diamètre transverse, diamètre de l'anneau tricuspidien, surface, volume en écho 3D) sont capitales comme repères comparatifs pour les mesures postopératoires. Lorsque la défaillance droite est avérée, une assistance biventriculaire est recommandée [13]. Toutefois, aucun indice particulier ne peut à lui seul déterminer cette décision, qui doit se fonder sur un ensemble de données échocardiographiques et hémodynamiques, telles la pression auriculaire droite [11].


Vidéo: défaillance droite en cas d'assistance ventriculaire gauche; le VD et l'OD sont dilatés alors que les cavités gauches sont comprimées.

Le degré de dysfonction du VD a une valeur pronostique pour l’évolution clinique de l’assistance gauche (voir Chapitre 12, Anesthésie, Insuffisance droite aiguë) [1,2,14].
 
  • Fonction VD acceptable : fraction de racourcissement de surface (FAC) ≥ 30%, course systolique de l’anneau tricuspidien (TAPSE) ≥ 15 mm, vélocité systolique de l’anneau tricuspidien > 10 cm/s, insuffisance tricuspidienne (IT) mineure, hypertension pulmonaire postcapillaire (PAPO ≥ 18 mmHg). Dans ce dernier cas, l’assistance gauche diminuera la postcharge droite (disparition de la stase pulmonaire) et améliorera la fonction du VD.
  • Dysfonction VD modérée : hypokinésie de la paroi libre, fraction de racourcissement de surface ≤ 25%, TAPSE de ≤ 7.5 mm, S' < 10 cm/s, rapport SVD/SVG > 0.7, insuffisance tricuspidienne modérée, PVC > 15 mmHg, rapport PVC/PAPO > 0.6, pression artérielle pulmonaire normale ou peu élevée à cause de la faible performance du VD. Un soutien pharmacologique maximal sera nécessaire après implantation de l’assistance gauche : dobutamine et/ou  milrinone + adrénaline, levosimendan, NO•, prostaglandine, nitroglycérine, éventuellement assistance droite transitoire.
  • Dysfonction VD sévère : akinésie de la paroi libre, dilatation massive, bascule du septum dans le VG, POD > 20 mmHg ; une PVC élevée est le meilleur signe avant-coureur de la dysfonction polyorganique. Une assistance biventriculaire sera nécessaire ; les résultats seront d’autant meilleurs qu’elle sera implantée plus tôt.
  • Insuffisance tricuspidienne : l’assistance gauche peut modifier l’IT de manière variable selon la position du septum interventriculaire (traction sur le feuillet septal), selon l’impact sur la fonction du VD et selon la modification de la POD [1].
Autres éléments

D'autres éléments doivent encore être investigués avant l'implantation d'une assistance gauche [4,13].
 
  • Volume du VG; il est important d'avoir une bonne évaluation des dimensions télésystoliques et télédiastoliques du VG pour pouvoir estimer le degré de décharge du VG avec la mise en route de l'assistance. D'une manière générale, les dispositifs donnent de meilleurs résultats lorsque le ventricule est grand (diamètre télédiastolique > 6.0 cm) [16].
  • Insuffisance tricuspidienne ; elle péjore le pronostic car elle a beaucoup de chances de s'aggraver une fois l'assistance en place: surcharge droite, décompensation du VD, bascule du septum interventriculaire dans le VG qui est décomprimé. On procède à une annuloplastie simultanée lorsque le diamètre de l'anneau est > 4 cm ou lorsque la fuite est majeure [10].
  • Sténose mitrale ; elle est une restriction à la précharge de la canule qui draine le sang depuis l’apex du VG. Si le gradient moyen est > 10 mmHg, elle est corrigée par commissurotomie ou remplacement lors de l'implantation de l'assistance gauche.
  • Sténose aortique; même serrée, elle n'affecte pas le fonctionnement de l'assistance.
  • Insuffisance mitrale; quel que soit le degré d'insuffisance, l'IM tend à s'améliorer avec le démarrage de la pompe.
  • Prothèse valvulaire mécanique; vu le risque de thrombose par immobilisation, une prothèse mécanique en position aortique doit être remplacée par une bioprothèse. Cette intervention n'est pas nécessaire en position mitrale, car le flux mitral est conservé [13].
  • Emplacement de la canule d'éjection dans l'aorte ascendante; en cas d'athéromatose sévère ou d'anévrysme, le remplacement de l’aorte ascendante doit être envisagé. Une échographie épiaortique est utile pour préciser la taille et l'emplacement des athéromes.
  • Conditions propres à la pompe coaxiale à cheval sur la valve aortique (Impella™); la sténose aortique calcifiée et la prothèse aortique mécanique empêchent le passage du dispositif. Le système ne fonctionne pas correctement en cas de cardiomyopathie obstructive de la chambre de chasse gauche, ni de valve mitrale myxomateuse avec un long feuillet antérieur (risque d'obstruction).
 
Rôle de l’ETO lors de l’implantation d’une assistance ventriculaire

Examen pré-implantation:
      - Recherche de FOP, d’IA, d’IT, de restriction mitrale, de thrombus intracavitaire
      - Evaluation de l’athéromatose aortique (site d’implantation de la prothèse)
      - Evaluation de la fonction du VD et de la POD


© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 
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27 Echocardiographie, 3ème partie