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Hémorragie postopératoire

L'hémorragie médiastinale est une complication fréquente de la chirurgie cardiaque. Les reprises chirurgicales pour hémostase surviennent dans 6% des cas opérés en CEC, et en aggravent le taux de complications [5]. Une perte de > 400 mL/h pendant les deux premières heures postopératoires, et de 150 mL/h au-delà, est considérée comme excessive et justifie une exploration par sternotomie [1,2]. L'hémorragie conduit souvent à une tamponnade, plus fréquente dans les centres où l'on referme le péricarde que dans ceux où il est laissé ouvert. Il n'est pas rare que la réintervention pour tarir un saignement excessif fasse "chou blanc". Toutefois, l'expérience clinique prouve que l'hémorragie s'interrompt bien que la ré-exploration soit négative, parce que le sang médiastinal présente une activité fibrinolytique extrêmement élevée [4]. Dans ce cas, l'application locale d'acide tranexamique dans le médiastin réduit le risque de récidive hémorragique [3].
 
Une complication rare mais dramatique du remplacement valvulaire mitral (RVM) est la rupture pariétale postérieure. Elle se rencontre lorsque la paroi ventriculaire est friable à cause d'une myocardite, comme dans certains cas de rhumatisme articulaire aigu (RAA), ou à cause d'un infarctus, comme lors de RVM pour insuffisance sur rupture ischémique du pilier postérieur [6]. Elle est potentialisée par un état hyperdynamique entretenu par les catécholamines. 
 

©  BETTEX D, CHASSOT PG, Janvier 2008, Dernière mise à jour, Avril 2018


Références
 
  1. BOJAR RM. Mediastinal reexploration for bleeding or tamponade. In: BOJAR RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011, 371-3
  2. HARTSTEIN G, JANNSSENS M. Treatment of excessive mediastinal bleeding after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 1996; 62:1951-8
  3. KOZEK-LANGENECKER SA, AHMED AB, AFSHARI A, et al. Management of severe perioperative bleeding : Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. First update 2016. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 332-95 
  4. PELLETIER MP, SOLYMOSS S, LEE A, et al. Negative reexploration for cardiac postoperative bleeding: can it be therapeutic ? Ann Thorac Surg 1998; 65:999-1002
  5. UNSWORTH-WHITE MJ, HERRIOT A, VALENCIA O, et al. Resternotomy for bleeding after cardiac operation: a marker for increased morbidity and mortality. Ann Thorac Surg 1995; 59:664-71
  6. YOSHIDA K, OHSHIMA H, MURAKAMI F, et al. Left ventricular free wall rupture following mitral valve replacement. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998; 4:336-43
 
17. Anesthésie pour la transplantation et les urgences cardiaques