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Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque pour la chirurgie cardiaque sont décrits par différents scores dont l'impact est variable et dont l'adéquation dépend de la population sélectionnée pour les établir. Les principaux facteurs de risque pris en compte dans ces indices sont les suivants:
 
  • Insuffisance ventriculaire, choc cardiogène, infarctus récent, angor instable;
  • Opération en urgence, opération complexe, opération sur l'aorte thoracique, réopération;
  • Insuffisance rénale (créatinine > 200 mcmol/L, clairance < 50 mL/min), pneumopathie, diabète insulino-dépendant, AVC, status polyvasculaire;
  • Age (> 75 ans), sexe féminin.
Il existe une vingtaine d’indices de risque différents en chirurgie cardiaque. Les deux plus souvent utilisés sont l’EuroSCORE établi sur des patients d’Europe occidentale, et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS Score), établi sur des patients nord-américains.
 
Le STS Score s’adresse à des populations nord-américaines. Il est basé sur l’analyse d’une banque de données concernant plus de 2 millions de patients. Il comprend une quarantaine de facteurs, dont une version abrégée retient 28 critères associés à des points de pondération permettant de calculer la mortalité (voir Tableau 3.2). Les facteurs de pondération et la méthode de calcul étant la propriété commerciale de la STS, l’évaluation de la mortalité doit se faire en ligne sur le site de la société (http://209.220.160/STSWebRiskCalc261/) (www.sts.org).
 
L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) comprend 18 facteurs de risque. Il est basé sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128 centres chirurgicaux de 8 pays européens [9]. L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30 jours en additionnant les points obtenus. Lorsque aucun facteur de risque n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de 1% pour le remplacement d’une valve. Il présente une tendance à surestimer la mortalité dans les scores bas (< 6 points) et à la sous-estimer dans les scores élevés. Il en existe une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la précision est meilleure et dont le calcul se fait par l'intermédiaire du site internet (http://www.euroscore.org/calc.html) [8]. Pour élargir la base de référence et améliorer la prédiction de mortalité, ce score a été récemment révisé (EuroSCORE II) au sein d'une population plus large (23'451 patients de 43 pays), ce qui a amélioré sa valeur prédictive (coefficient de corrélation: 0.81) [7]. Les facteurs de risque retenus sont les suivants. 
 
  • Risque NYHA (degré de dyspnée) II, III et IV; 
  • Angor, stade IV uniquement;
  • Diabète insulino-requérant;
  • Age, à partir de 60 ans;
  • Genre féminin;
  • Artériopathie extracardiaque (claudication, sténose carotidienne, intervention sur l'aorte abdominale ou des artères périphériques);
  • BPCO;
  • Mobilité réduite;
  • Antécédents de chirurgie cardiaque (impliquant une ouverture du péricarde), reprise;
  • Insuffisance rénale, basée sur la clairance de la créatinine (3 degrés par ordre de gravité : 51-85 mL/min, en dialyse, < 50 mL/min);
  • Endocardite active (antibiothérapie en cours);
  • Etat préopératoire critique (massage cardiaque, TV, inotrope en cours, contrepulsion, anurie);
  • Dysfonction ventriculaire gauche (3 degrés : FE 0.3-0.5, 0.2-0.3, < 0.2);
  • Infarctus récent (< 90 jours);
  • Hypertension pulmonaire (2 catégories : PAPsyst 31-55 mmHg, > 55 mmHg);
  • Opération en urgence (3 catégories : dans le même séjour hospitalier, immédiate dans les 24 heures, sauvetage lors de réanimation);
  • Gravité de l'intervention (4 catégories : PAC isolés, procédure simple autre que PAC, opération double, opération triple ou davantage);
  • Chirurgie de l'aorte thoracique.
Ces facteurs sont mentionnés avec leur valeur de pondération dans le Tableau 3.1B [7].
 
 
 
La fragilité (frailty) d'un patient est une notion difficile à quantifier car elle relève davantage du jugement clinique. Elle est constituée de différents éléments: faiblesse, fatigabilité, chutes répétitives, inactivité, perte pondérale, malnutrition, dépendance, lenteur de la marche (> 6 sec pour 5 m), dépression, altérations cognitives, épisodes de délire, dont on peut constituer un index. Il est alors un prédicteur indépendant du risque opératoire, augmentant de 2 à 4 fois la mortalité [2]. Le hazard ratio (HR) est de 4.9 pour les complications cardiovasculaires; pour la mortalité, il est de 2.6 – 3.7 dans les opérations en CEC et de 3.2 dans les TAVI (pose de valve aortique par cathétérisme) [1,10]. L'association avec les maladies cardiovasculaires est élevée (OR 4.1) [1]. La fragilité est une vulnérabilité extrême liée à l'effet cumulatif du déclin de nombreux systèmes avec l'âge. Sa prévalence est de 16% entre 80 et 84 ans, et de 26% au-delà de 85 ans [4]. Cette perte de la résilience entame tellement les réserves physiologiques que des stresseurs minimes peuvent déclencher des altérations disproportionnées de l'état clinique. Le diagnostic de fragilité est très important parce que ces patients sont gravement péjorés par le stress majeur d'une intervention cardiaque, quand bien même leur âge chronologique n'est pas en soi une contre-indication [3].
 
Des taux pré- et post-opératoires élevés de BNP (Brain natriuretic peptide > 790 ng/L) et de troponine T (TnT > 0.8 mcg/L) sont des prédicteurs indépendants de complications cardiaques jusqu'à une année après chirurgie en CEC (HR 2.44 et 2.13, respectivement) [6]. Après des pontages aorto-coronariens, chaque élévation de 50 fois du taux de TnT augmente de 28% la mortalité à 30 jours [5].  
 
 
Facteurs de risque
Principaux facteurs de risque en chirurgie cardiaque: 
    - Insuffisance ventriculaire, infarctus récent, angor instable
    - Opération en urgence, opération combinée, opération sur l'aorte thoracique, réopération
    - Insuffisance rénale (créatinine > 200 mcmol/L, clairance < 50 mL/min), pneumopathie, HTP, diabète insulino-dépendant, AVC, polyvasculaire
    - Age (> 75 ans), sexe féminin, état débilité ou critique
    - Elévation du taux de BNP et/ou de troponine


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018
 
 
Références
 
  1. AFILALO J, ALEXANDER KP, MACK MJ, et al. Frailty assessment in the cardiovascular care of older adults. J Am Coll Cardiol 2014; 63:747-62
  2. BAGNALL NM, FAIZ O, DARZI A, ATHANASIOU T. What is the utility of preoperative frailty assessment for risk stratification in cardiac surgery ? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17:398-402
  3. CLEGG A, YOUNG J, ILIFFE S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381:752-62
  4. COLLARD RM, BOTER H, SCHOEVERS RA et al. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2012; 60:1487-92
  5. DOMANSKI MJ, MAHAFFEY K, HASSELBLAD V, et al. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2011; 305:585-91
  6. LURATI BUSE GAL, BOLLIGER D, SEEBERGER E, et al. Troponin T and B-Type Natriuretic Peptide after on-pump cardiac surgery. Circulation 2014; 130:948-57  
  7. NASHEF SAM, ROQUES F, SHARPLES LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41:734-45
  8. ROQUES F, MICHEL P, GOLDSTONE AR, NASHEF SAM. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J 2003; 24:882-3
  9. ROQUES F, NASHEF SAM, MICHEL P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15 :816-23
  10. SEPEHRI A, BEGGS T, HASSAN A, et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148:3110-7
 
 
04. Spécificités de l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque