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Arythmies post-CEC

Fibrillation auriculaire 
 
La fibrillation auriculaire (FA) est fréquente après chirurgie cardiaque : son incidence est de 10-40% des cas (voir Chapitre 20, FA en chirurgie cardiaque). Elle apparaît en général au 2ème-4ème jour postopératoire, en synchronisation avec le pic de la réaction inflammatoire. Le principal facteur de risque est l’âge : l’incidence est de 18% à 60 ans et de 50% à 80 ans [5]. La dysfonction diastolique, la dilatation de l'OG et l’élévation du BNP ou du NT-proBNP sont des facteurs associés habituels. La FA supprime l’activité propulsive de l’oreillette et abaisse le débit cardiaque par diminution de la précharge télédiastolique du ventricule. Bien que des oreillettes dilatées et faiblement contractiles soient peu utiles hémodynamiquement, le maintien du rythme sinusal garantit une meilleure stabilité électrique, diminue le risque d’embolie systémique et peut éviter l’anticoagulation [3]. 
 
Plusieurs substances ont une activité prophylactique possible contre la survenue de FA : statines (traitement préopératoire), béta-bloqueurs, amiodarone, stéroïdes, magnésium. Mais aucune n'a une efficacité irréfutable. La résolution spontanée de la moitié des épisodes de FA postopératoire oblige à bien peser les risques d’une prophylaxie systématique par rapport à ceux de l’arythmie [5]. En peropératoire, le magnésium, dont le taux sérique est réduit après CEC, est quasi sans danger, mais sont efficacité reste contestée ; les essais les mieux contrôlés tendent à infirmer son effet préventif sur les tachy-arythmies supraventriculaires [2]. Le traitement de la FA est indiqué chez les patients qui étaient en rythme sinusal avant l’intervention et chez ceux qui ne la tolèrent pas du point de vue hémodynamique [6].
 
  • Cardioversion (2-10 J par palettes internes, 50-150 J par voie transthoracique) ;
  • Magnésium (MgCl2 10-20 mmoles ou 2-4 g iv) ;
  • Amiodarone (Cordarone® 2.5-5 mg/kg iv en 20 min, puis 15 mg/kg en 24 heures) ;
  • Esmolol (Brevibloc® 0.5 mg/kg iv en 1 min ; perfusion 0.05-0.2 mg/kg/min);
  • Vernakalant (Brinavess®) (3 mg/kg iv en 10 min), première substance de classe I et III à sélectivité auriculaire qui soit efficace après chirurgie cardiaque, apparemment très sûre [1].

Fibrillation ventriculaire
 
Il est coutumier que le cœur fibrille après le déclampage aortique. Cette fibrillation peut se résoudre spontanément, mais il est habituel de devoir défibriller le patient avec un choc de 5 à 10 J par des palettes internes. Si le premier choc est inefficace, on adjoint volontiers du Mg2+ (2-4 g) et de la lidocaïne (1.5 mg/kg) par la voie centrale ou par la CEC. On augmente la puissance jusqu’à 50 J (maximum) au cours de chocs itératifs. L’amiodarone est le premier choix pharmacologique en cas d’instabilité : dose de charge 150-300 mg iv lent, suivi de 150 mg additionnels en perfusion [4]. Il est important de normaliser tous les éléments métaboliques: électrolytes, pH, glycémie, ventilation, etc. Il arrive parfois que les lésions de reperfusion myocardique se traduisent par des tachycardies et des fibrillations ventriculaires à répétition. Il est capital de persister à défibriller le patient, même des dizaines de fois si nécessaire, car ces lésions sont totalement réversibles après quelques heures. Il s’agit d’avoir assez de ténacité pour passer le cap, après quoi la plupart des malades est eurythmique et jouit d’une survie normale.
 
Bradycardies et blocs AV
 
La fréquence idéale est située entre 70 et 85 batt/min. Lorsqu’elle est inférieure à ces valeurs, la fréquence cardiaque est réglée en utilisant le pace-maker externe et les fils épicardiques implantés en fin d’opération. Le meilleur débit est obtenu en mode auriculo-ventriculaire (DDD) (voir Chapitre 20 Pace-makers). A défaut, on peut utiliser des bolus (10 mcg) ou une perfusion (0.01-0.05 mcg/kg/min) d'isoprénaline (Isuprel®).

 
 
Arythmies post-CEC
Fibrillation auriculaire: incidence 10-40% après CEC. Substances à effet potentiellement prophylactique: statines, béta-bloqueurs, amiodarone, stéroïdes, magnésium. Traitement: cardioversion, magnésium, amiodarone, esmolol.
 
Fibrillation ventriculaire: défibrillation(s) (5-50 J par palettes internes), magnésium, lidocaïne, amiodarone (bolus + perfusion). Chocs itératifs autant de fois que nécessaire.


© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018
 
 
Références
 
  1. CAMM AJ, CAPUCCI A, HOHNLOSER SH, et al. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011; 57:313-21
  2. DE OLIVEIRA GS, KNAUTZ JS, SHERWANI S, et al. Systemic magnesium to reduce postoperative arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26: 643-50
  3. MAESEN NIJS J, MAESSEN J, et al. Postoperative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace 2012; 14:159-74
  4. NEUMAR RW, OTTO CW, LINK MS, et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010; 122:S729-S767
  5. PASSANNANTE AN. Prevention of atrial fibrilation in cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2011; 24:58-63
  6. PHILIP I, BERROËTA C, LEBLANC I. Perioperative challenges of atrial fibrillation. Curr Opin Anesthesiol 2014; 27:344-52
04. Spécificités de l'anesthésie pour la chirurgie cardiaque