Step 7 of 7

Mode d'accouchement

Les parturientes qui présentent une cardiopathie de classe NYHA I-II peuvent accoucher par voie basse, munies d'un monitorage invasif. Celles qui sont en classe NYHA III-IV ne peuvent pas assumer l'augmentation du débit cardiaque de 20-40% réclamé par la délivrance vaginale; elles doivent accoucher par césarienne de manière programmée [4,7]. A l'exception des cardiopathies congénitales, le choix entre anesthésie loco-régionale ou générale pour la césarienne n'a pas d'impact significatif sur le devenir de la mère ni de l'enfant, pour autant que l'hémodynamique soit maintenue aussi stable que possible [1]. D'une manière générale, la rachianesthésie "single-shot" est contre-indiquée à cause de la brutalité du bloc sympathique. Le bloc de la péridurale doit être monté très lentement, en diminuant le risque de sympathicolyse par l'association d'un anesthésique local et d'un opiacé. L'aide d'un vasopresseur est souvent requise pour maintenir les RAS stables lorsque le débit cardiaque ou la saturation artérielle en dépendent. La phényléphrine est adéquate mais elle s'accompagne d'une bradycardie qui peut compromettre le débit cardiaque. A équivalence d'effet sur la pression artérielle, la noradrénaline possède un léger effet béta qui a un double rôle: il diminue la bradycardie réflexe et apporte un discret effet inotrope positif au myocarde face à l'augmentation de sa postcharge [2]. Dans le cadre des cardiopathies, une perfusion de nor-adrénaline est donc préférable à des bolus répétés de phényléphrine. 
 
Les agents tocolytiques et utérotoniques (methylergonovine, oxytocine, prostaglandine) doivent être manipulés avec beaucoup de précaution et administrés en perfusion lente (oxytocine < 2 UI/min) et jamais en bolus [5]. 
 
  • Tocolytiques: la chirurgie pendant la grossesse peut déclencher des contractions qu'il s'agit d'interrompre, mais les agents tocolytiques ont des effets hémodynamiques qui peuvent être problématiques selon le type de cardiopathie [4].
    • Les β2-agonistes comme l'hexoprénaline (Gynipral®) provoquent une tachycardie, des arythmies et une baisse des résistances artérielles systémique.
    • La nifédipine (Adalat®) est utilisable, mais avec un risque d'hypotension artérielle.
    • Le magnésium baisse les RAP et les RAS de manière peu importante. 
    • Les inhibiteurs des prostaglandines prolongent le temps de saignement.
    • L'atosiban (Tractocile®) est sans effet circulatoire significatif. 
  • Les agents utérotoniques comme l'oxytocine (Syntocinon®) ou la prostaglandine E2 (Prostin®) provoquent une vasodilatation systémique, une tachycardie réflexe, une augmentation du débit cardiaque et une vasoconstriction coronarienne et pulmonaire potentiellement dangereuses dans de nombreuses cardiopathies [6]. Le misoprostol (Cytotec®, Misodel®) est un analogue de la prostaglandine E1 qui peut renforcer l'action hémostatique de l'oxytocine et permet d'en diminuer le dosage [3]. La prostaglandine E2 (Prostin E2®) et la méthylergonovine (Methergine®) sont contre-indiquées à cause de leurs effets hémodynamiques trop importants [4].
 

© CHASSOT PG, THORIN D, NEFF R, Octobre 2005, dernière mise à jour, Novembre 2018


Références
 
 
  1. BORIS P, COX W, GOGARTEN W, MARCUS MAE. Maternal cardiac disease. Curr Opin Anesthesiol 2005; 18:257-62
  2. NGAN KEE WD. The use of vasopressors during spinal anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30:319-25
  3. PIEPER PG. Use of medication for cardiovascular disease during pregnancy. Nat Rev Cardiol 2015; 12:718-29
  4. REGITZ-ZAGROSEK V, LUNDQVIST CB, BORGHI C, et al. 1018 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018; 39:3165-241
  5. REX S, DEVROE S. Anesthesia for pregnant women with pulmonary hypertension. Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29:273-81
  6. ROSSELAND LA, HAUGE TH, GRINDHEIM G, et al. Changes in blood pressure and cardiac output during cesarean delivery: the effects of ocytocin and carbetocin compared with placebo. Anesthesiology 2013; 119:541-51
  7. Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24:761-81
22. Grossesse et chirurgie cardiaque