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Sédation postopératoire 

La sédation après chirurgie cardiaque a longtemps été assurée par une combinaison de midazolam et de morphine. L'association d'une benzodiazépine et d'un opiacé donne certes un excellent résultat, mais au prix de plusieurs inconvénients: dépression respiratoire, délire, lenteur du réveil, prolongation de la ventilation mécanique et du séjour en soins intensifs. Cette technique est bien adaptée aux cas complexes qui doivent rester sous assistance respiratoire pendant un certain temps, mais n'est plus compatible avec les techniques plus récentes visant un réveil rapide (fast-track anesthesia) et une extubation dans les 2-4 heures postopératoires [2]. Même si l'agent sédatif idéal n'existe pas, deux substances s'en rapprochent d'assez près: le propofol et la dexmédétomidine. 
 
Le propofol est l'une des substances les plus utilisées en anesthésie, aussi bien pour assurer le sommeil pendant l'induction et l'anesthésie générale que pour offrir une sédation adéquate lors de sédation-analgésie. En chirurgie cardiaque, il a toutefois moins d'effet cardioprotecteur que les halogénés [9]. Il a peu d'effet cardiodépresseur mais abaisse considérablement la précharge et modérément la postcharge, ce qui se traduit par une chute de pression d'autant plus marquée qu'il freine le réflexe cardio-accélérateur compensatoire. Le propofol est un dépressant respiratoire à dose hypnogène. Le dosage habituel est de 25 mcg/kg/min (1.5 mg/kg/h). La perfusion à haute dose (> 4 mg/kg/h) et de longue durée (> 24 heures) cause dans 0.4% des cas un dangereux syndrome de toxicité lipidique (acidose, rhabdomyolyse, insuffisance rénale et hépatique) [4].  
 
La dexmédétomidine (Dexdor®, Precedex® 0.2-0.7 mcg/kg/h) est un agoniste α2 qui combine plusieurs actions: sympathicolyse, sédation, hypnose, analgésie, inhibition de la sécrétion d'insuline et des frissons. Elle ne cause pas de dépression respiratoire, mais provoque une bradycardie et une hypotension plus pronocées que celles causées par le propofol. Comparée aux autres agents sédatifs, elle présente plusieurs avantages: diminution de l'incidence du délire postopéraoire, accélération de l'extubation, diminution du besoin en opiacé, baisse de l'incidence de fibrillation auriculaire, raccourcissement de la durée du séjour en soins intensifs [3]. Bien qu'elle bénéficie en partie d'un effet de mode, la dexmédétomidine est actuellement un des meilleurs agents à disposition pour la sédation postopératoire [1].  
 
Le midazolam a une activité prolongée (4-8 heures), retardant ainsi le délai d’extubation. De plus, il favorise le délire postopératoire au-delà de 70 ans. Comme toutes les benzodiazépines, il provoque une anxiolyse à faible dose, une sédation à dose plus importante, et le sommeil lorsque plus de 60% des récepteurs sont occupés. Il induit une sympathicolyse centrale associée à une baisse des catécholamines circulantes [5]. Une dose sédative (0.05 mg/kg) est sans effet hémodynamique significatif. Dosage: bolus 1-4 mg iv, perfusion 2-4 mg/heure.
 
En installant un vaporisateur sur l'arrivée des gaz du respirateur, il est possible d'utiliser un halogéné (sevoflurane ou isoflurane) pour la sédation des patients intubés et ventilés. Ces gaz permettent un réveil rapide (diminution de 62% de la durée de ventilation par rapport au propofol) et tendent à diminuer le taux de troponine postopératoire par leur effet de préconditionnement (- 0.71 ng/mL) [7]. L'évacuation des gaz expirés pose un problème technique car les pièces de soins intensifs ne sont pas équipées des mêmes systèmes d'aspiration que les salles d'opération. On a donc recours à un système fermé sur lequel est branché un vaporisateur d'halogéné (Anesthetic Conserving Device, AnaConDa™) [8].
 
Parmi les nombreux scores utilisés pour quantifier le niveau la sédation, un des plus communs est le score de Ramsay [6].
 
  • 1:    anxieux et agité;
  • 2:    coopérant, tranquille, orienté;
  • 3:    ne répond qu'aux ordres verbaux;
  • 4:    endormi, avec de brèves réponses à la stimulation lumineuse;
  • 5:    endormi sans réponse à la stimulation lumineuse;
  • 6:    comateux.
 
 
Sédation postopératoire
La sédation après chirurgie cardiaque dépend de la gravité du cas et de la durée prévue de l'assistance respiratoire.
Cas complexes sous assistance ventilatoire: midazolam (1-4 mg/h) – morphine (0.02 mg/kg/h).
Pour extubation rapide: propofol (1.5 mg/kg/h), ou dexmédétomidine (0.2-0.7 mcg/kg/h).


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 

Références
 
  1. BARR J, FRASER GL, PUNTILLO K, et al. American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41:263-306
  2. FRASER GL, DEVLIN JW, WORBY CP, et al. Benzodiazepine versus non-benzodiazepine-based sedation for mechanically ventilated critically ill adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med 2013; 41:S30-S38
  3. LIU H, FUHAI JI, PENG K, et al. Sedation after cardiac surgery: is one drug better than another ? Anesth Analg 2017; 124:1061-70
  4. SCHROEPPEL TJ, FABIAN TC, CLEMENT LP, et al. Propofol infusion syndrome: a lethal condition in critically injured patients eliminated by a simple screening protocol. Injury 2014; 45:245-9
  5. SESSLER CN, VARNEY K. Patient-focused sedation and analgesia in ICU. Chest 2008; 133:552-65
  6. SHAPIRO MB, WEST MA, NATHENS AB, et al. Guidelines for sedation and analgesia during mechanical ventilation: general overview. J Trauma 2007; 63:945-50
  7. SPENCE J, BELLEY-CÔTÉ E, MA HK, et al. Efficacy and safety of inhaled anaesthetic for postoperative sedation during mechanical ventilation in adult cardiac surgery patients: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2017; 118:658-69
  8. TEMPIA A, OLIVEI MC, CALZA E, et al. The anesthetic conserving device compared with conventional circle system used under different flow conditions for inhaled anaesthesia. Anesth Analg 2003; 96:1056-61
  9. UHLIG C, BLUTH T, SCHWARZ K, et al. Effects of volatile anesthetics on mortality and postoperative pulmonary and other complications in patients undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesthesiology 2016; 124:1230-45
 
23. Complications après chirurgie cardiaque