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Ventilation postopératoire

Dans la demi-heure qui suit l'arrivée du patient aux soins intensifs, il est de rigueur d'obtenir une gazométrie et une radiographie du thorax. Pour la première, les valeurs admises comme acceptables sont une PaO2 > 80 mmHg (SaO2 > 96%), une PaCO2 35-45 mmHg et un pH 7.32-7.48 (pour une FiO2 0.4). Sur la seconde, on recherche des atélectasies, un pneumothorax, un hémothorax, des infiltrats ou un œdème; on vérifie la position des drains et des cathéters et évalue la largeur du médiastin de manière à avoir un point de comparaison avec les clichés ultérieurs. 
 
La plupart des malades de cardiochirurgie arrive aux soins intensifs intubés et ventilés à cause d'une altération de leurs échanges gazeux pulmonaires liée à l'intervention et à la CEC: diminution du pic de flux inspiratoire, du volume expiré en 1 seconde, de la capacité vitale forcée et de la capacité résiduelle fonctionnelle. De nombreux facteurs contribuent à cet état de fait.
 
  • Pathologie pulmonaire préalable (BPCO);
  • Perte de stimulation respiratoire centrale par les opiacés;
  • Réduction de la compliance thoracique par la sternotomie, par la dissection de la mammaire interne et par les drains;
  • Œdème pulmonaire interstitiel (surcharge liquidienne, SIRS post-CEC, stase gauche);
  • Hypothermie;
  • Lésion du nerf phrénique;
  • Instabilité hémodynamique;
  • Déséquilibre métabolique (acidose, électrolytes anormaux, hyperglycémie);
  • Polytransfusions. 
Une période de ventilation assistée ou contrôlée est donc nécessaire jusqu'à ce que la respiration spontanée soit pleinement efficace. 
 
Quel que soit le mode ventilatoire, la ventilation en pression positive (VPP) influence significativement le fonctionnement du cœur droit et du cœur gauche (voir Chapitre 5, Interactions cardio-respiratoires). Ces interactions sont modulées par le degré de transmission de la pression alvéolaire à la pression intrathoracique, qui est déterminé par la compliance pulmonaire (ΔV/ΔP), par la résistance des voies aériennes (ΔP/flux) et par la qualité du parenchyme pulmonaire (BPCO, fibrose, etc) [2].
 
  • La VPP augmente le retour à l'OG et baisse la postcharge du VG; elle a un effet favorable sur la défaillance du VG (diminution de l'IM). Le sevrage peut être l'occasion d'une décompensation gauche.
  • La VPP diminue la congestion pulmonaire et l'œdème alvéolaire.
  • La VPP améliore les échanges gazeux et l'oxygénation myocardique; elle diminue le travail respiratoire.
  • La VPP freine le retour à l'OD et augmente la postcharge du VD; elle cause une défaillance droite dans 20% des cas de SDRA. Recommandations lors d'insuffisance du VD: VC 6-8 mL/kg, Pplat < 30 cm H2O, PEEP 3-5 cm H2O, fréquence pour PaCO2 < 40 mmHg, éventuellement vasodilatateur pulmonaire inhalé.
  • L'amélioration de la PaO2 et la régression de l'hypercarbie diminuent la vasoconstriction pulmonaire hypoxique et la postcharge du VD.
  • L'effet de la PEEP et du volume courant (VC) sur les résistances artérielles pulmonaires (RAP) est une courbe en "U": les RAP augmentent à bas volume par vasoconstriction hypoxique et atélectasie, mais aussi à haut volume par distension alvéolaire et compression des aisseaux péri-alvéolaires; l'équilibre optimal est atteint à la capacité résiduelle fonctionnelle (voir Figure 23.25) [8].
 

Figure 23.25 : Evolution des résistances artérielles pulmonaires (RAP) avec la ventilation. A bas volume courant, les RAP s'élèvent dans les petits vaisseaux par hypoventilation et hypercapnie. A haut volume courant, elles s'élèvent dans les gros vaisseaux périalvéolaires qui sont étirés et comprimés mécaniquement. La résultante (courbe rouge) montre que le meilleur compromis est obtenu au volume de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF). Ceci correspond à une ventilation à 6-8 ml/kg [8]. 
 
Extubation rapide
 
La ventilation postopératoire pendant plusieurs heures a été la routine en chirurgie cardiaque pendant des décennies. Depuis une vingtaine d'années cependant, l'attitude a évolué vers une extubation précoce (entre 0 et 4 heures postopératoires), qui est devenue la règle pour les cas à risque faible ou modéré parce qu'elle diminue le risque de complications pulmonaires (OR 0.35) et septiques (OR 0.38), et parce qu'elle raccourcit la durée du passage en soins intensifs (OR 0.42) et le séjour hospitalier (OR 0.37) sans augmenter les risque de réintubation (OR 0.53) (voir Sevrage rapide) [6,10,21,26]. Moins d'un quart des patients nécessitent une ventilation prolongée au-delà de 6-8 heures parce que ce sont des cas à haut risque dont la priorité est la stabilité hémodynamique: urgences, malades âgés, défaillance ventriculaire, comorbidités sévères, très longue CEC, polytransfusion, assistance ventriculaire. Toute la chirurgie cardiaque courante, particulièrement les techniques minimalement invasives ou les opérations à cœur battant, se prête bien à un sevrage ventilatoire rapide [19]. Mais celui-ci n'est pas un acte isolé. Il fait partie d'un concept global et d'un ensemble de mesures permettant l'accélération de tout le processus chirurgical (voir Tableau 23.1) [7,9,21].
 
  • Préparation préopératoire (médicaments, correction de l'anémie, etc);
  • Indications sélectionnées;
  • Technique chirurgicale adaptée (accès minimalement invasif, normothermie, CEC < 100 min);
  • Technique d'anesthésie sans agents de longue durée d'action;
  • Blocs de champ, infiltrations d'anesthésique local;
  • Logistique hospitalière permettant un transfert rapide à l'étage et un séjour hospitalier inférieur à une semaine.
L'extubation "sur table" est certes un défi amusant pour l'anesthésiste mais ne présente aucun avantage pour le malade, qui se réveille dans le bruit et l'inconfort d'une salle d'opération avant d'être douloureusement trimbalé dans son lit. D'autre part, le réveil et l'extubation ne sont possibles que lorsque certains critères sont remplis: hémodynamique stable, normothermie, confort, échanges gazeux adéquats, absence d'hémorragie et d'arythmies, radiographie thoracique normale [17]. Trente à soixante minutes d'assistance respiratoire entre la fin de l'intervention et l'extubation aux soins intensifs sont sans signification après 3-5 heures d'intubation peropératoire, mais permettent de s'assurer que les critères soient remplis et que le malade soit bien installé à son réveil (voir Critères d'extubation) [6]. Quel que soit le moment de l'extubation, les mêmes critères doivent être respectés pour sevrer le patient du ventilateur (Tableau 23.17).

 
Le patient est pris en charge dans les soins postopératoires par un personnel entrainé à ce type de chirurgie, selon un protocole d'antalgie et de physiothérapie bien établi [7,21,24]. 
 
  • Monitorage hémodynamique habituel de la chirurgie cardiaque.
  • Laboratoire disponible sur place (thromboélastographie, gazométrie, électrolytes, glycémie, ACT);
  • Extubation dans les deux heures après l'arrivée de salle d'opération selon les critères de routine.
  • CPAP au masque (5 cmH2O), éventuellement ventilation non-invasive (NIV, voir plus loin).
  • Physiothérapie respiratoire immédiate.
  • Antalgie (score de douleur < 4): 
    • Opiacé en PCA (selon protocole intitutionnel);
    • Tramadol (Tramal®), 100 mg iv 3-4 x/24 heures;
    • Kétorolac (Toradol®), 30 mg iv 3x/24 heures; dose maximale: 90 mg/24 heures pendant 2 jours;
    • Paracétamol, 1 g iv toutes les 6-8 heures;
    • Blocs de champ, infiltrations d'anesthésique local.
  • Sédation: dexmédétomidine (Dexdor®, Precedex® 0.2 – 0.7 mcg/kg/heure).
  • Absence de frissons: normothermie, si frissons: péthidine (Dolantine®, Demerol®, 25 mg).
  • Traitement anti-émétique: métoclopramide (Primperan® 10 mg iv), odansétron (Zofran® 2-4 mg iv en 10 min).
  • Réhabilitation active, mobilisation précoce.
  • Transfert en unité de surveillance dans les 24 heures.
  • Reprise alimentaire dès 24 heures.
Bien qu'elle soit l'idéal, une extubation précoce n'est pas toujours possible. Certains critères prédisent au contraire une ventilation prolongée avec une bonne probabilité (OR 0.876): chirurgie en urgence, durée de CEC > 200 minutes, dépendance des inotropes, assistance circulatoire, choc cardiogène, polytransfusion, taux de lactate > 2.5 mmol/L à l'arrivée aux soins intensifs. La mortalité augmente linéairement avec la durée de la ventilation postopératoire (17% > 48 heures) [13].
 
Ventilation protectrice
 
Lorsque l'extubation précoce n'est pas possible ou contre-indiquée, la ventilation mécanique/assistée est prévue pour quelques heures à quelques jours. Le volume courant (VC) et la fréquence respiratoire sont choisis de manière à obtenir une ventilation/minute de l'ordre de 80 mL/kg/min avec une vitesse de flux inspiratoire réduite [27]. Une ventilation protective s'impose pour limiter les traumatismes parenchymateux sur des poumons déjà handicapés par l'intervention et la CEC, si possible en mode SIMV (synchronised intermittent mandatory ventilation) [2,20,24,27].
 
  • Volume courant 6-8 mL/kg (poids idéal).
  • Fréquence 8-10 cycles/min.
  • Rapport I:E 1:3-4 (durée expiratoire adéquate pour éviter l'auto-PEEP).
  • FiO2 0.4 -0.6, pour obtenir une SaO2 ≥ 98% (PaO2 ≥ 100 mmHg), mais FiO2 maximale 0.7 (PaO2 < 200 mmHg) pour éviter les lésions d'hyperoxie [14].
  • Pplateau < 30 cm H2O.
  • PEEP 5-10 cm H2O; la PEEP limite le stress mécanique des alvéoles expandues et collabées lors de chaque cycle respiratoire à bas volume courant.
Un VC de 10 mL/kg est associé à un relargage de médiateurs inflammatoires et à une prolongation de la ventilation mécanique [16]. Les patients souffrant de BPCO bénéficient d'une fréquence basse et d'un grand volume courant avec un flux inspiratoire élevé de manière à disposer d'un long expirium et éviter l'auto-PEEP ou l'air trapping. L'inverse est préférable chez ceux qui ont une maladie pulmonaire restrictive. La PEEP > 5 cm H2O est souvent nécessaire pour recruter les alvéoles atélectasiées, mais elle a impact hémodynamique important: frein au retour veineux systémique, augmentation de postcharge pour le VD. Les manœuvres de capacité vitale (3 insufflations à 30 cm H2O pendant 30 secondes) permettent le recrutement d'alvéoles atélectasiées [15,27].
 
Modes ventilatoires
 
Environ 10% des patients de cardiochirurgie doivent être maintenus intubés sous assistance ventilatoire pendant plus de 12 heures et ne peuvent pas être inclus dans la cadence rapide [10]. Il s'agit le plus souvent de malades âgés, obèses, souffrant de comorbidités graves, d'angor instable ou de défaillance ventriculaire, subissant des interventions en urgence, avec de longues CEC et de nombreuses transfusions. Différents modes ventilatoires sont à disposition pour ces cas (Figure 23.26) [2,3,5]. 
 
  • Mode volume-contrôlé (VCV: volume-controlled ventilation): un volume courant (VC) prédéterminé est insufflé à flux constant indépendamment de la compliance; la ventilation-minute est assurée quelle que soit la pression générée (limite supérieure de pression ajustable); une pause inspiratoire (15-25% de l'inspirium) assure un plateau de pression (Pplat) qui permet de calculer la compliance statique pulmonaire (C = VC / (Pplat – PEEP). En général, ce mode convient bien aux patients dont la compliance est élevée (emphysème), mais pas à ceux dont les poumons sont rigides ou bronchospastiques. 
  • Mode pression-contrôlée (PCV: pressure-controlled ventilation): la pression inspiratoire étant prédéterminée, le VC est le résultat de l'interaction entre la pression d'insufflation, les résistances aériennes et la compliance du système. Les poumons sont protégés du barotrauma et la ventilation est indépendante des fuites éventuelles, mais seule un alarme assure que le VC reste satisfaisant. La ventilation minute n'est pas garantie, mais les fuites sont compensées. Ce type de ventilation est bien adapté aux patients bronchospastiques dont les résistances aériennes sont élevées ou à ceux qui souffrent de maladie restrictive.
  • Mode en double contrôle (dual-controlled ventilation): la combinaison des deux modes permet d'administrer le VC désiré à la pression inspiratoire la plus faible possible. L'algorithme du respirateur commande un inspirium à flux décélérant similaire à celui de la PCV, calcule la compliance dynamique du système respiratoire à chaque cycle (Csr = VC / (Ppic - PEEP), puis adapte la pression inspiratoire et le flux pour obtenir le VC pré-établi. 
  • Ventilation intermittente (IMV: intermittent mandatory ventilation): ce mode laisse le patient respirer à son rythme et avec son volume courant, et le respirateur administre un volume prédéterminé à une fréquence fixe. 
  • Ventilation intermittente synchronisée (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation): dans ce mode hybride, le patient doit déclencher l'inspirium du respirateur, qui peut être soit pression- soit volume-contrôlé. Si la fréquence respiratoire du malade tombe en-dessous d'une valeur pré-établie, la machine déclenche elle-même un cycle respiratoire et le répète à la fréquence prescrite en cas d'apnée. 
  • Support respiratoire (PSV: pressure support ventilation): le flux est déclenché par l'effort inspiratoire du patient; le volume fourni dépend des réglages (pression et débit), de la compliance pulmonaire et des résistances aériennes. Comme il ne fonctionne que sur déclenchement pas le patient, ce mode est bien adapté au sevrage 
 

Figure 23.26: Illustration schématique du débit, de la pression et du volume respiratoires en mode volume-contrôlé (VCV) et pression-contrôlé (PCV). Le plateau inspiratoire (Plat) est la durée entre la fin du flux inspiratoire et l'ouverture de la valve expiratoire [3]. 
 
Pour limiter les traumatismes liés à l'hyperinflation et réduire les atélectasies liées à l'hypoventilation, on préconise actuellement une forme de ventilation dite protectrice, caractérisée par un volume courant faible (6-8 mL/kg de poids idéal) et une PEEP conséquente (5-10 cm H2O, pression de plateau 20-28 cm H2O), accompagnés de manœuvres de recrutement (insufflation manuelle de 20 secondes à 30-40 cm H2O toutes les 5-30 minutes). La fréquence respiratoire est réglée entre 8 et 15 par minute pour obtenir une normocarbie, sans crainte d'une hypercarbie permissive afin de protéger les alvéoles du barotraumatisme. La manœuvre de recrutement, ou manœuvre de capacité vitale, est habituellement programmée mécaniquement sur le respirateur, ce qui évite la perte de pression dans le système respiratoire quand on repasse de la ventilation manuelle au mode contrôlé. Ceci peut se faire sous forme de CPAP statique à 30 cm H2O pendant 20 secondes, sous forme d'augmentation momentanée de la PEEP à 20 cm H2O sans changement du VC, ou sous forme d'augmentation progressive du VC jusqu'à l'obtention d'une Pplat de 20-30 cm H2O maintenu pendant quelques cycles respiratoires [3]. La position à plat ventre pendant au moins 12 heures par jour diminue les inégalités ventilation-perfusion et peut réduire la mortalité, mais pose évidemment de gros problèmes techniques chez les patients lourdement monitorés [12].
 
La ventilation mécanique non-invasive (NIV, non-invasive ventilation) dès l'extubation réduit le travail ventilatoire, améliore les échanges gazeux et assure le recrutement alvéolaire, prévenant ainsi les atélectasies et réduisant le risque de réintubation [18]. Appliquée par masque oronasal, par masque facial, par pièce buccale ou par casque, elle fournit une CPAP de 3-5 cm H2O auxquels s'ajoutent une pression inspiratoire de 8-12 cm H2O et des soupirs à 25 cm H2O pendant 8 secondes toutes les minutes. Les nouveaux respirateurs compensent les fuites, mais la synchronisation entre l'activité respiratoire spontanée du patient et les cycles de la machine reste un facteur déterminant pour le succès de cette technique [4]. Elle est bénéfique dans les populations à risque d'insuffisance respiratoire postopératoire comme les obèses, les bronchopathiques ou les hypercapniques, mais ne présente pas d'intérêt dans les cas de routine [22]. Elle n'est pas satisfaisante comme technique de sauvetage en cas de désaturation majeure, et peut même retarder la réintubation lorsque celle-ci devient inévitable [11]. La NIV est un mode ventilatoire délicat qui demande beaucoup de savoir-faire de la part des soignants et une sélection soigneuse des patients [4]. Elle s'adresse uniquement à des malades coopérants à risque de décompensation ventilatoire, chez qui elle peut effectivement diminuer l'incidence de complications respiratoires (30% versus 59%) et d'atélectasies (3% versus 24%) par rapport à la prise en charge conventionnelle [1]. Elle doit être démarrée tôt après l'extubation, mais si elle n'améliore pas les paramètres respiratoires dans les 2 heures qui suivent son installation, la réintubation devient inévitable [10].
 
Le sevrage ventilatoire est prévu dès que possible. Il est conditionné par la stabilité hémodynamique et électrique du patient, par sa force inspiratoire (> - 30 cm H2O) et par sa capacité à tousser. En cas de défaillance gauche, la perte du support hémodynamique que représente la ventilation en pression positive peut engendrer une décompensation du VG et un œdème pulmonaire. La ventilation mécanique non-invasive peut être d'un grand secours dans cette situation [2].
 
Si la ventilation mécanique invasive (VMI) se prolonge au-delà de 2 semaines, il peut devenir nécessaire d’envisager une trachéostomie pour diminuer le travail respiratoire, limiter les dommages laryngés et faciliter la toilette bronchique. Mais l’indication à la trachéostomie après chirurgie cardiaque reste très empirique. Certains recommandent une intervention précoce, dès le 7ème jour de ventilation, mais la litérature ne montre pas de bénéfice à cette pratique en termes de mortalité et de durée d’assitance respiratoire [23,25]. La diminution de l’agitation et de la sédation, l’amélioration du confort, et le retour plus rapide de l’alimentation et de l’autonomie du patient restent des éléments en faveur d’une trachéostomie précoce [23].  
 

 
Ventilation après chirurgie cardiaque
Environ 10% des patients de cardiochirurgie doivent être intubés sous assistance ventilatoire pendant > 12 heures. La moitié des malades ventilés > 48 heures développe une complication pulmonaire.
 
La ventilation recommandée est de type protectrice:
    - Volume courant 6-8 mL/kg (poids ideal)
    - Fréquence 8-10 cycles/min
    - Rapport I:E 1:3-4
    - FiO2 0.4 -0.6 (max 0.7) pour SaO2 98% et PaO2 100-150 mmHg
    - P plateau < 30 cm H2O
    - PEEP 5-10 cm H2O
Manoeuvres de recrutement régulières: 3 insufflations à 30 cm H2O pendant 30 secondes
 
Prévoir une extubation dès que possible, avec un soutien par NIV (non-invasive ventilation) dans les cas à risque d'insuffisance respiratoire ou de décompensation du VG.


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Décembre 2019
 
 
Références
 
  1. AL JAALY E, FIORENTINO F, REEVES BC, et al. Effect of adding postoperative noninvasive ventilation to usual care to prevent pulmonary complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146:912-8
  2. ALVIAR CL, MILLER PE, McAREAVEY D, et al. Positive pressure ventilation in the cardiac intensive care unit. J Am Coll Cardiol 2018; 72:1532-53
  3. BALL L, DAMERI M, PELOSI P. Modes of mechanical ventilation for the operating room. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015; 29:285-99
  4. BELLO G, DE PASCALE G, ANTONELLI M. Noninvasive ventilation: practical advice. Curr Opin Crit Care 2013; 19:1-8
  5. BOJAR RM. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery, 5th edition. Oxford: Wiley-Blackwell, 2011, 405-25
  6. CAMP SL, STAMOU SC, STIEGEL RM, et al. Quality improvement program increases early tracheal extubation rate and decreases pulmonary complications and resource utilization after cardiac surgery. J Card Surg 2009; 24:414-23
  7. ENDER J, BORGER MA, SCHOLZ M, et al. Cardiac surgery fast-track treatment in a postanesthetic care unit: 6-month results of the Leipzig fast-track concept. Anesthesiology 2008; 109:61-6
  8. FISCHER LG, VAN HAKEN H, BÜRKLE H. Management of pulmonary hypertension: Physiological and pharmacological considerations for anesthesiologists. Anesth Analg 2003; 96:1603-16 
  9. FLYNN M, REDDY S, SHEPHERD W, et al. Fast-track revisited: routine cardiac surgical patients need minimal intensive care. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 25:116-22
  10. GARCIA-DELGADO M, NAVARETTE-SÀNCHEZ I, COLMENERO M. Preventing and managing perioperative pulmonary complications following cardiac surgery. Curr Opin Anesthesiol 2014; 27:146-52
  11. GARCIA-DELGADO M, NAVARETTE-SÀNCHEZ I, GARCIA-PALMA MJ, et al. Postoperative respiratory failure after cardiac surgery: use of noninvasive ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:443-7
  12. GUERIN  C, REIGNIER J, RICHARD JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159-68
  13. HESSELS L, COULSON TG, SEEVANAYAGAM S, et al. Development and validation of a score to identify cardiac surgery patients at high risk of prolonged mechanical ventilation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019; 33:2709-16
  14. KALLET RH, MATTHAY MA. Hyperoxic acute lung injury. Respir Care 2013; 58:123-40
  15. LELLOUCHE F, DELORME M, BUSSIÈRES J, OUATTARA A. Perioperative ventilatory strategies in cardiac surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2015; 29:381-95
  16. LELLOUCHE F, DIONNE S, SIMARD S, et al. High tidal volumes in mechanically ventilated patients increase organ dysfunction after cardiac surgery. Anesthesiology 2012; 116:1072-82
  17. MONTES FR, SANCHEZ SI, GIRALDO JC, et al. The lack of benefit of tracheal extubation in the operating room after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 2000; 91:776-80
  18. NELIGAN PJ. Postoperative noninvasive ventilation. Anesthesiology Clin 2012; 30:495-511
  19. SILBERT BS, MYLES PS. Is fast-track cardiac anesthesia now the global standard of care ? Anesth Analg 2009; 108:689-91
  20. SUNDAR S, NOVACK V, JERVIS K, et al. Influence of low tidal volume ventilation on time to extubation in cardiac surgical patients. Anesthesiology 2011; 114:1102-10
  21. SVIRCEVIC V, NIERICH AP, MOONS KGM, et al. Fast-track anesthesia and cardiac surgery: a retrospective cohort study of 7989 patients. Anesth Analg 2009; 108:727-33
  22. THILLE AW, CORTES-PUCH I, ESTEBAN A. Weaning from the ventilator and extubation in ICU. Curr Opin Crit Care 2013; 19:57-64
  23. TROUILLET JL, LUYT CE, GUIGUET M, et al. Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Ann Intern Med 2011; 154:373-83
  24. UBBEN JFH, LANCE MD, BUHRE W, et al. Clinical strategies to prevent pulmonary complications in cardiac surgery: an overview. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29:481-90
  25. WANG F, WU Y, BO L, et al. The timing of tracheotomy in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2011; 140:1456-65
  26. ZHU F, LEE A, CHEE YE. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD003587
  27. ZOCHIOS V, KLEIN AA, GAO F. Protective invasive ventilation in cardiac surgery: a systematic review with a focus on acute lung injury in adult cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018; 32:1922-36
23. Complications après chirurgie cardiaque