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Paraplégie après chirurgie de l’aorte

Le clampage de l'aorte thoracique fait évidemment courir un risque majeur de lésion médullaire ischémique irréversible entraînant une paraplégie ou une paraparésie. L'incidence de cet évènement tragique varie de 1-15% des cas selon la technique et le niveau du clampage (Figure 23.28) [5,7]. 
 

Figure 23.28 : Incidence de l’ischémie médullaire entrainant des paraplégies en fonction du type d’anévrysme, de son étendue, et du mode de chirurgie [d'après réf 1,6,9]. Dans les situations d'urgence, le risque s'élève jusqu'à 15% [13].
 
Cette variation tient à plusieurs facteurs (voir Chapitre 18 Ischémie médullaire) [4,12].
 
  • Durée et niveau du clampage;
  • Etendue de la lésion aortique et de la prothèse;
  • Anatomie de la perfusion médullaire, degré de collatéralisation;
  • Age du patient (> 65 ans) ;
  • Situation d'urgence ou élective ;
  • Technique chirurgicale (CEC distale, réimplantations artérielles) ;
  • Technique anesthésique de protection médullaire (drainage de LCR, pression distale au clampage, CEC partielle).
Le facteur déterminant essentiel est la durée de l'ischémie peropératoire. En dessous de 30 minutes, l'incidence de séquelles neurologiques est inférieure à 10%; au-delà de 60 minutes, elle dépasse 20% et peut atteindre jusqu'à 90% [10,11]. En l'absence de complications ou de pathologies associées, la limite de durée "sûre" chez l'adulte est de 20 - 25 minutes de clampage. Au-delà de ce temps, des techniques de vicariance ou de protection doivent être envisagées, de manière à déplacer la courbe de probabilité vers la droite (Figure 23.29) [8]. 
 

Figure 23.29 : Courbe de la tolérance ischémique de la moelle représentant la probabilité de paraplégie ou de paraparésie en fonction de la durée de l'interruption du flux sanguin [d'après réf 8].
 
La pression de perfusion locale de la moëlle est égale à la différence entre la pression dans les artères médullaires et la pression ambiante entretenue par le LCR [2] :
 
  • Pression perfusion médullaire (PPm) = Pmoy aorte distale (PAod) - PLCR
 
Cette équation démontre que l’on peut améliorer la perfusion médullaire en augmentant la pression dans l’aorte distale (vasocontricteur, CEC partielle) ou en diminuant la pression du LCR (drainage). La technique consiste à mettre en place un drainage lombaire intrathécal qui permet de décomprimer la moëlle. On peut ainsi améliorer le status neurologique dans certain cas aussi bien en peropératoire que dans les 24 premières heures postopératoires [3]. 
 
 
Paraplégie
Le clampage de l’aorte descendante ou abdominale peut entraîner une ischémie médullaire dont l’incidence varie selon la durée et le niveau du clampage, selon la pression de perfusion distale au clamp et selon les particularités du malade (âge, anatomie vasculaire, etc). La priorité est de restreindre la durée de l’ischémie médullaire et d’assurer une perfusion distale au clamp. Le risque de paraplégie est de 1-15% selon le type de lésion, le niveau du clampage et la durée de l'ischémie.


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 

Références
 
  1. ACHER C, WYNN MM. Outcomes in open repair of the thoracic and thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 2010; 52:3S-9S 
  2. AFIFI S. Pro: Cerebrospinal fluid drainage protects the spinal cord during thoracoabdominal aortic reconstruction surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16:643-9
  3. AZIZZADEH A, HUYNH TT, MILLER CC, SAFI HJ. Reversal of twice-delayed neurologic deficits with cerebrospinal fluid drainage after thoracoabdominal aneurysm repair. A case report and a plea for a national database collection. J Vasc Surg 2000; 31:592-8
  4. DJINDJIAN R. Arteriography of the spinal cord. Am J Roentgenol 1969; 107:461
  5. DRENGER B, PARKER SD, FRANK SM, BEATTIE C. Changes in cerebrospinal fluid pressure and lactate concentration during thoracoabdominal aortic aneuvrysm surgery. Anesthesiology 1997; 86:41-7
  6. ETZ CD, WEIGANG E, HARTERT M, et al. Contemporary spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aortic     surgery and endovascular repair: a position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic     Surgery. Eur J Cardiothor Surg 2015; 47:943-57
  7. GHARAGOZLOO F, NEVILLE RF, COS JL. Spinal cord protection during surgical procedures on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: A critical overview. Sem Thorac Cardiovasc Surg 1998; 10:73-86
  8. GLOVICZKI P, BOWER TC. Visceral and spinal cord protection during thoracoabdominal aortic reconstructions. Semin Vasc Surg 1992; 5(3):163-9
  9. GREENBERG RK, LU Q, ROSELLI EE, et al. Contemporary analysis of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm     repair: A comparison of endovascular and open techniques. Circulation 2008; 118:808-17
  10. SHENAQ SA, SVENSSON LG. Paraplegia following aortic surgery. J Cardiothorac Vascul Anesth 1993; 7:81-94
  11. SVENSSON LG, CRAWFORD ES, HESS KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17:357-70
  12. WADOUH F, LINDERMANN EM, ARNDT CF, et al. The arteria radicularis magna as a decisive factor influencing spinal cord damage during aortic occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:1-10 
  13. WILLIAMS JB, PETERSON ED; ZHAO Y, et al. Contemporary results for proximal aortic replacement in North America. J Am     Coll Cardiol 2012; 60:1156-62
23. Complications après chirurgie cardiaque