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Complications abdomino-digestives

La circulation hépato-splanchnique reçoit 20-30% du débit cardiaque et consomme 30% de l'oxygène transporté; en cas d'hypoperfusion, la masse tissulaire ischémiée est considérable. Les complications digestives surviennent dans environ 2.5% des cas, mais elles sont associées à une mortalité élevée : 33% en moyenne, jusqu’à 70% en cas d’insuffisance hépatique ou d’ischémie digestive [3]. Par ordre de fréquence décroissant, on rencontre les hémorragies digestives (30% des complications abdominales), l’ischémie viscérale (18%), la pancréatite (11%), la cholécystite (11%) et l’insuffisance hépatique (3.5%) (voir Chapitre 24 Protection hépatique). L’incidence de ces complications est en augmentation ces dernières années, probablement à cause du vieillissement de la population et de la complexité des opérations. Les facteurs étiologiques sont multiples.
 
  • L’hypoperfusion en cours d’opération, particulièrement pendant le réchauffement de la CEC et lors de l’administration de catécholamines à effet vasoconstricteur [2]; 
  • L’embolisation athéromateuse;
  • La durée de la CEC et de la ventilation postopératoire;
  • Le syndrome inflammatoire systémique (SIRS);
  • L’insuffisance ventriculaire, l'insuffisance rénale, les transfusions multiples, les opérations combinées et longues;
  • L’âge, l'athéromatose, le genre féminin, et les pathologies hépato-splanchniques préexistantes.
L’hypoperfusion, la longueur de la CEC, l’acidose locale et le SIRS augmentent la perméabilité de la muqueuse digestive, qui est un tissu très vulnérable à l’hypoxie [6]. L'hyperperméabilité digestive conduit à une translocation endotoxinique chez 10-55% des patients [1,5]. Cette dernière contribue aux défaillances multiviscérales et aux sepsis sévères postopératoires. Les données actuelles suggèrent que le flux et le transport d’O2 sont plus importants que la pression elle-même pour la protection de la muqueuse digestive, et que l’utilisation de vasoconstricteurs est néfaste pour la perfusion tissulaire splanchnique [3]. De plus, des épisodes d'acidose digestive (pHi bas) surviennent entre la troisième et la cinquième heure après CEC chez plus de 50% des malades [4]. 
 
La prise en charge est à la fois médicale et chirurgicale.
 
  • Correction de la perfusion: volémie, agents inotropes;
  • Antibiothérapie, anticoagulation;
  • Sonde gastrique sous aspiration et alimentation parentérale;
  • Surveillance de l'apparition d'un syndrome du compartiment abdominal (pression intra-vésicale)
  • Résection des segments digestifs ischémiés, cholécystectomie;
  • Reprise après 24-48 heures (second look).
L'hémorragie digestive est investiguée par gastroscopie (hémorragie haute) ou recto-sigmoïdoscopie (hémorragie basse). La thérapeutique porte sur plusieurs points.
 
  • Inhibiteur de la pompe à proton per os (pantoprazole) ou en perfusion (oméprazole 8 mg/h); 
  • Transfusion si spoliation érythrocytaire pour maintenir un taux d'Hb ≥ 80 g/L (> 90 g/L en cas d'ischémie coronarienne ou d'insuffisance respiratoire);
  • L'aspirine n'est pas interrompue;
  • Traitement endoscopique;
  • Embolisation artérielle;
  • Résection chirurgicale dans les cas extrêmes.
 
 
Complications digestives
Hémorragie digestive, ischémie viscérale, pancréatite, cholécystite et insuffisance hépatique surviennent dans 2.5% des cas; mortalité moyenne 30%. En cause: hypoperfusion, vasoconstricteurs artériels, SIRS, durée de CEC, pathologies digestives pré-existantes.


© CHASSOT PG, MUSTAKI JP, BOVY M, Juin 2008, dernière mise à jour, Octobre 2018
 

Références
 
  1. AOUIFI A, PIRIOU V, BASTIEN O, et al. Severe digestive complications after heart surgery using extracorporeal circulation. Can J Anaesth 1999; 46:114-21
  2. CROUGHWELL ND, NEWMAN NF, LOWRY E, et al. Effect of temperature during cardiopulmonary bypasson gastric mucosal perfusion. Br J Anaesth 1997; 78:34-8
  3. HESSEL EA. Abdominal organ injury after cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 8:243-63
  4. MYTHEN MG, WEBB AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg 1995; 130:423-9
  5. RIDDINGTON DW, VENKATESH B, BOIVIN CM, et al. Intestinal permeability, gastric intramucosal pH, and systemic endotoxemia in patients undergoing cardiopulmonary bypass. JAMA 1996; 275:1007-12
  6. SINCLAIR DG, HASLAM PL, QUINLAN GJ, et al. The effect of cardiopulmonary bypass on intestinal and pulmonary endothelial permeability. Chest 1995; 108:718-24
 
23. Complications après chirurgie cardiaque