Step 4 of 5

Cangrelor (Kengrexal®, Kengreal®)

Le cangrelor est un analogue de l’ATP et un inhibiteur réversible direct du récepteur P2Y12 ; son métabolisme est plasmatique. Il est en essai par voie intraveineuse seulement. Son action est très rapide : elle est maximale en 15 minutes après un bolus de 30 mcg/kg (> 95% d’inhibition plaquettaire), et sa demi-vie est de 3-6 minutes [9]. La fonction plaquettaire est récupérée en 20-60 minutes après l’arrêt de la perfusion. Son métabolisme est indépendant de la fonction rénale (Tableau 29.1-2 C). 
 
 
 
Son efficacité est superposable à celle de l’abciximab, mais le risque hémorragique est moindre [1,6].  
 
Les études CHAMPION n’avaient pas prouvé que le cangrelor soit supérieur au clopidogrel dans la prévention de l’infarctus ni du décès au cours de PCI, même s’il tend à diminuer le taux de thrombose de stents à 48 heures et n’augmente que légèrement le risque hémorragique [4,7]. Par contre, le nouvel essai CHAMPION-PHOENIX réalisé au cours de PCI pour SCA (perfusion de cangrelor versus dose de charge de clopidogrel) démontre une réduction des complications cardiaques (HR 0.78), de la mortalité et de la thrombose de stent (HR 0.62) à 48 heures avec le cangrelor [5]. Avec sa rapidité d'effet et sa flexibilité, cette substance est une option séduisante dans les angioplasties d’urgence chez des malades non prétraités par ticagrelor, incapables de prendre un médicament oral (choc cardiogène) ou potentiellement candidats à des pontages aorto-coronariens en urgence. Démarrée avant la PCI, la perfusion (4 mcg/kg/min) est continuée pour au moins 2 heures ou pour toute la durée de la procédure. Un antiplaquettaire oral est débuté immédiatement après la fin de la perfusion avec une dose de charge [3]. Le cangrelor (Kengrexal®) a été approuvé par la Commission européenne des médicaments (EMA) dans le cadre de la PCI pour SCA (31 mars 2015), et dans les mêmes indications par la FDA peu après (22 juin 2015). 
 
Le cangrelor pourrait être une excellente solution de substitution au clopidogrel, au prasugrel ou au ticagrelor dans la période préopératoire (voir Recommandations chirurgie non-cardiaque, Substitution), car il suffit d’interrompre la perfusion pendant 1 heure pour que l’agrégation plaquettaire soit normale. Dans l’étude BRIDGE, l’arrêt du clopidogrel pour 5 jours, ou du prasugrel pour 7 jours, est suivi d’une perfusion continue de cangrelor pendant 3 ou 5 jours préopératoires (0.75 mcg/kg/min) ; celle-ci est interrompue au moins 1 heure avant l’opération [2]. Par rapport au placebo, les patients sous cangrelor ont présenté une intense inhibition plaquettaire pendant la perfusion, mais une récupération totale de la fonction plaquettaire au moment de l’intervention ; leur risque hémorragique chirurgical n’est pas significativement différent de celui des témoins (HR 1.1) [2]. La perfusion est redémarrée dans les 6-12 premières heures postopératoires. Toutefois, cette indication du cangrelor n’a pas encore été approuvée par les agences internationales.
 
Le cangrelor pourrait avoir une place dans le cadre de la circulation extra-corporelle. En effet, cette dernière active les plaquettes, qui relâchent leurs granules (ADP, thrombexane), forment des agrégats et adhèrent aux surfaces ; 30-50% d’entre elles ne sont plus fonctionnelles en postopératoire et ne réagissent plus à l’ADP ni au collagène. Leur blocage momentané par un agent antagoniste du récepteur ADP comme le cangrelor en perfusion les protège de la stimulation, préserve leur fonctionnalité pour le postopératoire et freine leur consommation (réduction de la thrombocytopénie postopératoire) [8]. Cette thérapeutique prometteuse ("thromboplégie") est encore en phase d’essai. 
 
 
 
Antiplaquettaires nouvellement introduits sur le marché (III): cangrelor
Bloqueur direct et réversible du récepteur ADP, très puissant (> 95% d’inhibition plaquettaire) et très rapide : pic d’activité 15 min après le démarrage de la perfusion, demi-vie : 9 min ; disparition de l’effet en < 1 heure. Bien que modestement supérieur au clopidogrel après angioplastie pour SCA, il est toutefois très efficace et très manipulable en remplacement du prétraitement par clopidogrel ou ticagrelor. Il est efficace comme substitution préopératoire de substances à longue durée d’action (durée de la perfusion : 3-5 jours, arrêt 1-3 heures préopératoires).
 
Indications préférentielles des différents antiplaquettaires
Clopidogrel :  angor stable, traitement à long terme, risque hémorragique élevé, AVC, non-compliance, contre-indications au prasugrel (AVC,
                       > 75 ans,  < 60 kg), au ticagrelor (AVC, dyspnée,  bloc AV) ou à l’aspirine (résistance, intolérance)             
Prasugrel :     diabète type I, PCI primaire dans STEMI (anatomie coronarienne connue), stents à haut risque, potentielle revascularisation
Ticagrelor :    SCA / STEMI et NSTEMI avec PCI en urgence (anatomie coronarienne inconnue), 
                       chirurgicale ;premier choix en cas de SCA et de PCI
Cangrelor:      revascularisation en urgence pour SCA, voie orale impossible, potentielle revascularisation chirurgicale
 
Risque thrombotique élevé (diabète, stents à haut risque, thrombose anamnestique, SCA): préférence pour ticagrelor ou prasugrel
Risque hémorragique élevé: préférence pour clopidogrel; STEMI avec thrombolyse: clopidogrel


© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Août 2018
 
 
Références
 
  1. ANGIOLILLO DJ, BHATT DL, GURBEL PA JENNINGS LK. Advances in antiplatelet therapy: agents in clinical development. Am J Cardiol 2009; 103(suppl):40A-51A
  2. ANGIOLILLO DJ, FIRSTENBERG MS, PRICE MJ, et al. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery. JAMA 2012; 307:265-74
  3. ANGIOLILLO DJ, ROLLINI F, STOREY RF, et al. International expert consensus on switching platelet P2Y12 receptor-inhibiting therapies. Circulation 2017 ; 136 :1955-75
  4. BHATT DL, LINCOFF AM, GIBSON CM, et al. Intravenous platelet blockade with cangrelor during PCI. N Engl J Med 2009; 361:2330-41
  5. BHATT DL, STONE GW, MAHAFFEY KW, et al. Effect of platelet inhibition with cangrelor during PCI on ischemic events. N Engl J Med 2013; 368:1303-13
  6. GREENBAUM AB, GRINES CL, BITTL JA, et al. Initial experience with an intravenous P2Y12 platelet receptor antagonist in patients undergoing percutaneous coronary intervention: result from a 2-part, phase II, multicenter, randomized, placebo- and active-controlled trial. Am Heart J 2006; 151:689.e1-689.e10
  7. HARRINGTON RA, STONE GW, McNULTY S, et al. : Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med 2009; 361:2318-29
  8. KRAJEWSKI S, KURZ J, NEUMANN B, et al. Short-acting P2Y12 blockade to reduce platelet dysfunction and coagulopathy during experimental extracoroporeal circulation and hypothermia. Br J Anaesth 2012; 108:912-21
  9. WALLENTIN L. P2Y12 inhibitors: differences in properties and mechanisms of action and potential consequences for clinical use. Eur Heart J 2009; 30:1964-77
29 Les antiplaquettaires en chirurgie cardiaque et non-cardiaque