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Recommandations pour la chirurgie cardiaque

La chirurgie de revascularisation coronarienne présente deux différences majeures avec la chirurgie générale : 1) anticoagulation complète pour la CEC, et 2) status coronarien amélioré ou “guéri” en postopératoire. Ces données modifient la balance des risques, parce que les pertes sanguines sont plus importantes et parce que le taux d’infarctus périopératoire tient en grande partie à l’acte chirurgical. Par ailleurs, la définition du saignement peropératoire est très variable selon les études (CURE, GUSTO, TIMI, etc) et rend les comparaisons difficiles [3]. Le système BARC est une tentative de standardisation des pertes sanguines qui permet des évaluations plus adéquates [43]. 
 
Chirurgie élective
 
L’aspirine en prévention secondaire (50-160 mg/jour) est un traitement à vie qui n’est jamais interrompu, même en préopératoire. Toutefois, lors de chirurgie cardiaque avec CEC, il était traditionnellement recommandé d’arrêter l’aspirine 5 jours avant l’intervention à cause d’une augmentation des saignements de l’ordre de 20% [16]. L’interrompre pendant une plus longue période ne modifie pas l’incidence d’hémorragie ni d’accident cardiaque postopératoire [29], mais fait courir un risque d’accident coronarien préopératoire, puisque 2-10% des patients récidivent un syndrome coronarien aigu 8.5 jours après l’arrêt de l’aspirine en prévention secondaire lors de syndrome coronarien aigu (SCA) [7]. De toute manière, la recommandation d’arrêter l’aspirine ne s’appliquait pas aux situations suivantes, dans lesquelles elle est maintenue jusqu’à l’intervention [28]: 
 
  • Opérations à cœur battant (sans CEC);
  • Patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu ou d’un angor instable;
  • Patients porteurs de stents coronariens, de prothèses valvulaires mécaniques ou autre matériel prothétique. 
Actuellement, le maintien de l’aspirine jusqu’à l’opération et sa reprise immédiate en postopératoire sont considérés comme essentiels car ils diminuent le taux d’infarctus de 45% [8,26,38,53]. les recommandations européennes et américaines spécifient que l’aspirine à faible dosage (75-160 mg) doit être maintenue chez tous les patients subissant des pontages aorto-coronariens avec ou sans CEC, et ne doit être interrompue 3-5 jours que chez ceux qui présentent un risque hémorragique très élevé ou qui refusent les transfusions [19,28,52,57].
 
Il est certain que l'aspirine augmente les pertes sanguines, mais de manière marginale (+ 168 mL) et seulement avec de hauts dosages (≥ 325 mg/j) [15,26,53,55,58]. Une dose unique d'aspirine préopératoire (100 mg) fait passer le taux de reprise pour hémostase de 1.8% à 2.1% et celui de tamponnade de 0.4% à 1.1%, mais ce dosage restreint est insuffisant pour modifier le taux de complications cardiaques (OR 0.94) [45]. De plus, les saignements occasionnés sont diminués par les antifibrinolytiques. Ceux-ci réduisent efficacement les complications hémorragiques (OR 0.37), et permettent de diminuer les complications thrombotiques (OR 0.49) [41].
 
La bithérapie antiplaquettaire avec aspirine et clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor, qui est impérative après un syndrome coronarien aigu (SCA) ou une revascularisation avec pose de stent, est par contre une source importante de saignement peropératoire. Or cette situation n'est pas rare, puisque environ 10% des patients souffrant de SCA subissent des pontages aorto-coronariens pendant qu'ils sont sous bithérapie [16,37]. La combinaison aspirine/clopidogrel moins de 5 jours avant l’intervention est un prédicteur indépendant du risque hémorragique (OR 1.8-4.7), des besoins transfusionnels (OR 2.2 – 5.7), des reprises chirurgicales pour hémostase (OR 2.3-4.6) et du séjour en soins intensifs (OR 3.14) [4,12,13,14,30,34,46,62]. Bien que le nombre de poches de sang administrées (de 1.6 à 3 unités) soit significativement augmenté (de 51% à 73% des cas) et que la reprise pour hémostase aggrave le taux de décès hospitalier [44], la mortalité des patients et leur devenir à long terme ne semblent pas affectés [30,46]. Toutefois, la bithérapie n’est que le troisième facteur en cause dans les réopérations pour hémorragie (OR 1.9), après la dialyse (OR 2.2) et l’urgence (OR 2.1) [44]. Une étude portant sur 4'794 cas démontre que la prise de clopidogrel < 5 jours avant l’opération n’augmente que de manière peu importante le risque hémorragique par rapport à son arrêt > 5 jours préopératoires : OR 1.24 pour les reprises chirurgicales à visée hémostatiques, OR 1.40 pour les transfusions sanguines [31]. Elle montre aussi un autre point capital : le chirurgien qui réalise l’opération est le facteur le plus clairement associé à l’hémorragie ! Une méta-analyse (6'835 patients souffrant de syndrome coronarien aigu) confirme la modestie de l’augmentation des saignements (OR 1.29) et des reprises (OR 1.53) lorsque le clopidogrel est interrrompu < 5 jours préopératoires ; de surcroit, elle est accompagnée d’une diminution du taux d’infarctus périopératoire (OR 0.68) [9].
 
Sous ticagrelor, le risque hémorragique des pontages aorto-coronariens (PAC) électifs est identique au risque sous clopidogrel si la substance est interrompue ≥ 3 jours avant l’intervention [59]. Un délai plus long ne modifie pas les pertes sanguines dans les cas habituels: deux grandes études ont démontré que l'interruption du ticagrelor pour 3 ou 5 jours ne fait pas de différence [24,54]. Dans le SCA, la prescription habituelle est de raccourcir le délai à 48 heures, ce qui ne majore pas significativement les pertes sanguines mais augmente le taux de transfusions plaquettaires [21]. Par contre si le ticagrelor est maintenu jusqu’à l’opération, les pertes de sang sont aggravées de 20% (850 mL vs 680 mL) et le taux de reprise pour hémostase augmenté de 4 fois (16% vs 4%) [51]. La situation est très différente avec le prasugrel qui est 10 fois plus puissant que le clopidogrel; le risque de saignements au cours de PAC est augmenté de 4.7 fois [60]; de fait, le prasugrel est à éviter dans un contexte chirurgical. Alors que le ticagrelor est la substance de premier choix en cas de SCA et de pose de stent, le prasugrel est contre-indiqué lorsque l'anatomie coronarienne est inconnue, c'est-à-dire lorsqu'on ignore encore si la chirurgie peut être indiquée [57].
 
Dans une étude prospective portant sur 405 patients souffrant de syndrome coronarien aigu et opérés en urgence de pontages aorto-coronariens en CEC, l’incidence de saignements majeurs augmente de 10% à 25% lorsque le clopidogrel est stoppé moins de 5 jours préopératoires au lieu de > 5 jours, alors que l’incidence d’hémorragies liées au ticagrelor reste de 7% si ce dernier est stoppé 48 heures ou plus avant l’intervention (Figure 29.30) [25]. 
 

Figure 29.30 : Prévalence des saignements majeurs (en %) en cas de pontages aorto-coronariens en CEC à la suite de syndrome coronarien aigu, chez des patients sous aspirine + clopidogrel (violet) ou sous aspirine + ticagrelor (jaune). Le graphique compare ces deux traitements en fonction du délai d’interruption préopératoire des antiplaquettaires : plus de 5 jours, 2 à 4 jours, ou ≤ 1 jour. Dans les deux premiers cas, le ticagrelor cause moins de pertes sanguines que le clopidogrel, mais dans le troisième cas, le ticagrelor double le risque hémorragique par rapport au clopidogrel. Un arrêt minimal de 3 jours est donc requis pour le ticagrelor avant des PAC en CEC [25].
 
Cette différence correspond à la disparition plus rapide de l’effet du ticagrelor comparé à celui du clopidogrel (voir Figure 29.10) [22]. Par contre, le ticagrelor est responsable du double de pertes sanguines par rapport au clopidogrel s’il est maintenu jusqu’à 24 heures ou moins de l’opération. Ceci résulte de son inhibition plus puissante de l’agrégabilité plaquettaire et de la réversibilité de sa liaison aux récepteurs qui permet une diffusion de la substance sur les plaquettes transfusées; ce phénomène réduit considérablement l'efficacité des transfusions de thrombocytes (voir Transfusion plaquettaire). Un arrêt minimal de 2 jours est donc requis pour le ticagrelor avant une intervention de chirurgie cardiaque non-élective et de 3 jours avant une intervention élective [25,57].
 
Des tests d’agrégabilité plaquettaire effectués avant l’héparinisation (Multiplate™, VerifyNow™, TEG PlateletMapping™) permettent de mieux prévoir quels sont les patients qui réclameront le plus de transfusions érythrocytaires et plaquettaires : une inhibition de > 60% identifie 72-91% des patients polytransfusés [12,49,50]. Lorsque leurs plaquettes sont inhibées à > 70%, les patients ont 11 fois plus de risque d’être transfusés, quelle que soit la durée d’interruption (surface sous la courbe ROC pour valeur-seuil à 70% : 0.77) [33]. Mais les plaquettes possèdent plusieurs types de récepteurs, qui ne sont pas tous bloqués par les agents habituels ; ceux-ci inhibent essentiellement le récepteur thromboxane (aspirine) et le récepteur ADP (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). Ainsi, la mesure combinée de la réactivité à la thrombine (récepteur PAR-1) améliore la corrélation avec le risque hémorragique peropératoire chez les patients sous un agent inhibant le recepteur ADP P2Y12 [50]. Les tests d’agrégabilité permettent également de mieux circonscrire la durée d’interruption des antiplaquettaires, car ils ont une meilleure valeur prédictive pour le risque hémorragique que le délai entre l’opération et la dernière prise de clopidogrel [36,48]. Des pontages aorto-coronariens en CEC (180 patients) pratiqués 1 jour, 3-5 jours ou > 5 jours après l’arrêt du clopidogrel en fonction de la réactivité résiduelle des plaquettes au TEG-PlateletMapping™ (MAADP respectivement > 50 mm, 35-50 mm et < 35 mm) ont présenté des pertes sanguines équivalentes à celles des malades sans antiplaquettaire, et ceci avec un délai d’attente moyen de 2.7 jours seulement [36]. Dans le cas des pontages à cœur battant (300 patients), le délai d’arrêt du clopidogrel est ramené à 3.6 jours et les saignements diminués de 40% en testant la réactivité plaquettaire des patients et en y adaptant la durée d’attente préopératoire, qui est en moyenne raccourcie de moitié [39]. Une inhibition à > 70% est bien corrélée avec le besoin en transfusions; par contre, le délai peut être raccourci lorsque la réactivité plaquettaire est satisfaisante: > 208 PRU au test VerifyNow™, > 46 U au Multiplate™, > 50% au VASP-PRI™ ou > 47 mm MAADP au thromboélastogramme [37]. Cette attitude est encouragée plutôt dans les cas à risque élevé [52]. 
 
Il est habituellement recommandé d’interrompre le ticagrelor 3 jours, le clopidogrel 5 jours, et le prasugrel 7 jours avant des PAC électifs en CEC [20,52,57]. Bien que conventionnelle, cette attitude fait courir un danger thrombotique en échange d’une meilleure hémostase. Quelques faits le démontrent.
 
  • Chez les porteurs de stents, le risque d’évènement coronarien augmente de 1-2% pendant la durée de l’arrêt, mais peut s’élever à 2% par jour en cas de SCA [1,2,10,16,27,32,46].
  • Le maintien du clopidogrel pendant les 5 jours préopératoires diminue significativement le taux d’infarctus à 1 an : OR 0.67 dans l’essai ACUITY [17], OR 0.63 dans une méta-analyse de 23 études [5], et OR 0.57 dans une méta-analyse de 22'584 patients souffrant de SCA [46].
  • Le maintien de l’aspirine jusqu’à l’opération et sa reprise immédiate diminuent la mortalité hospitalière de 45% [8]. 
  • L’arrêt de l’aspirine déclenche un SCA à 8.5 jours chez 2-10% des patients [7] ; le délai entre son interruption et la thrombose de stent (DES) est en moyenne de 7 jours [18].
  • L’hyperagrégabilité des thrombocytes due au syndrome inflammatoire de la CEC augmente le risque d’ischémie sur lésions instables (SCA, stents récents, etc).
  • La comparaison du ticagrelor et du clopidogrel montre que le raccourcissement de la période sans antiplaquettaire abaisse le taux de mortalité après PAC (OR 0.49) lorsque le ticagrelor est arrêté 24-72 heures avant l’opération et le clopidogrel stoppé 5 jours préopératoires ; par contre, il n’y pas de différence de mortalité entre les deux médicaments s’ils sont interrompus la veille de l’opération ou plus de 5 jours avant celle-ci [27]. C’est donc la durée de la période sans protection qui fait la différence.  
En postopératoire, la bithérapie est continuée de manière à compléter la durée prévue par son indication de base (6-12 mois selon le type de pathologie), mais il est douteux que sa reprise précoce (24-48 heures postop) apporte un bénéfice significatif dans les cas de coronaropathie stable [52,57]. Par contre, elle semble améliorer le taux de perméabilité des pontages veineux à 3 et 12 mois (OR 0.59), bien que sans impact sur celui des pontages artériels [26]. Le degré d'évidence de cet effet est toutefois insuffisant pour recommander une bithérapie de routine après des PAC [57].
    
Syndrome coronarien aigu (SCA)
    
Le double traitement n’est pas interrompu plus de 48 heures lorsqu’il est prescrit pour un SCA ou pendant la phase de ré-endothélialisation des stents (1-3 mois selon le type de stent) [6,8,17,21,23]. L’arrêt à 5 jours avec substitution par une perfusion de tirofiban, d’eptifibatide ou de cangrelor est encouragé dans les cas à haut risque thrombotique et haut risque hémorragique (voir Recommandations pour la chirurgie noncardiaque, Substitution) [52]. La revascularisation à coeur battant (OPCAB), qui nécessite une héparinisation plus faible, est particulièrement indiquée dans ces circonstances parce que moins hémorragipare; le saignement peropératoire et le taux de transfusion ne sont que peu augmentés avec cette technique [28,61]. Les antifibrinolytiques peropératoires permettent également de limiter le risque hémorragique [56]. Dans le postopératoire, il est important de reprendre l’aspirine durant les premières 24 heures (6-24 heures) pour limiter le risque de thrombose des pontages et diminuer la mortalité [19,38,40]. Dans les syndromes coronariens aigus, la reprise de la bithérapie dans le même délai abaisse le taux d’évènements ischémiques de 50% et la mortalité de 68%, au prix d'une certaine augmentation des pertes sanguines postopératoires [11,53]. 
    
La situation est délicate lors de PAC en urgence, parce que l’administration d’une dose de charge de clopidogrel (300-600 mg) ou de ticagrelor (180 mg) est une recommandation formelle avant même de procéder à une coronarographie, donc avant de savoir si le patient est susceptible de subir une revascularisation chirurgicale en urgence ou en semi-urgence (0.3-0.5% des PCI) [6,35]. Eviter cette médication fait prendre trop de risque de thrombose coronarienne en cas de traitement médical ou de PCI avec pose de stent, mais elle grève d’éventuels PAC d’une morbidité hémorragique significative : l’incidence de saignements majeurs est de 11-47% après 300 mg de clopidogrel [42,47] et de 73% après 600 mg de clopidogrel [14]. 
 
 
Antiplaquettaires en périopératoire (chirurgie cardiaque)
Opérations électives en CEC
    - Maintien de l’aspirine (jusqu’à la prémédication)
    - Stop aspirine 5 jours seulement si patients à haut risque hémorragique ou refus de transfusion
    - Stop ticagrelor 3 jours (5 jours si haut risque hémorragique ou refus de transfusion)
    - Stop clopidogrel 5 jours
    - Stop prasugrel 7 jours
    - Reprise de l’aspirine < 24 heures postopératoires
Opérations à cœur battant (OPCAB sans CEC)
    - Maintien de l’aspirine
    - Maintien de la bithérapie en cours (syndrome coronarien aigu, stents non-endothélialisés)
Syndrome coronarien aigu: maintien de la bithérapie jusqu’à 48 heures préop.

Cas à haut risque de thrombose coronarienne (syndrome coronarien aigu, angor instable, stents récents, stents à haut risque, échec d’angioplastie) : interruption de la bithérapie 48 heures préopératoires, maintien de l’aspirine en continu. Reprise en postopératoire : aspirine < 24 heures, bithérapie 24-48 heures (selon risque hémorragique). Le ticagrelor peut n’être interrompu que 2 jours avant l’opération, mais pas moins de 48 heures. 
 
Opération en urgence (sauvetage après PCI, patients sous dose de charge) : prévoir antifibrinolytiques et transfusions plaquettaires, préférence à la chirurgie sans CEC (OPCAB).
 
Les recommandations habituelles sont sujettes à controverse car les pertes sanguines sont variables selon les études et selon les chirurgiens. D’autre part, l’interruption des antiplaquettaires en cas de SCA ou de stents récents fait courir un risque d’accident thrombotique de 1-2% par jour d’arrêt et une augmentation jusqu’à 50% des complications cardiaques per- et postopératoires.
 
 
© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D  Mars 2010, dernière mise à jour Novembre 2019


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